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在勞動爭議發生后，勞動者或者企業會申請仲裁機構對勞動爭議進行仲裁，當事人會向仲裁機構提交一份勞動爭議仲裁申請書，在申請書中就勞動爭議的相關事實、仲裁理由等進行闡述。那么，西安勞動爭議仲裁申請書范文是怎樣的呢，律霸小編將為您提供以下范文供您參考。

勞動仲裁申請書

申訴人姓名： 性別： 出生年月： 工作單位：

家庭住址： 聯系電話：

被訴人： 地址：

法定代表人： 職務： 聯系電話：

請求事項：

一、被訴人依法為申訴人繳納2010年9月1日——2011年1月25日勞動關系存續期的五險一金(包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險、住房公積金);

二、 被訴人一次性支付申訴人2010年9月1日——2010年12月30日的基本工資2202元(按西安市最低工資標準760元支付)，一次性支付2011年1月工資860元(按西安市最低工資標準860元支付)，提成工資3160元;

三、被訴人依法支付申訴人因拖欠工資造成的25%經濟補償金1555.5元，加付100%的賠償金6222元;

四、被訴人一次性支付申訴人因未簽訂勞動合同的雙倍工資的6300元(2010年10月1日——2011年1月25日的工資);

五、被訴人因解除勞動合同按照半個月工資標準一次性支付申訴人經濟補償706元;

事實和理由：

事實： 申訴人于2010年9月1日應聘進入被訴人處從事汽車銷售工作，被訴人公司代表銷售部經理錢某口頭告知申訴人：基本工資每月700元，每銷售一臺汽車提成300元(特殊車型另外計算)。

從2010年9月1日入職到2011年1月25日離職，被訴人未與申訴人簽訂勞動合同，未給申訴人購買保險。申訴人在被訴人處工作的的五個月中，被訴人只向申訴人支付了838元工資。其他幾個月工資和申訴人的銷售提成工資3160元都被申訴人克扣和拖欠。2011年1月25日，申訴人因被訴人未及時足額支付勞動報酬，不繳納社會保險等原因提出辭職，被訴人同意申訴人離職。

理由：

一 、被訴人在申訴人在職期間未替申訴人繳納社會保險費用。

二、根據《陜西省2010年最低工資標準調整方案》申訴人2010年9月1日——2010年12月30日的基本工資：760元X4個月—(已支付838元)=3040元—838元=2202元

根據《陜西省人社廳關于調整陜西省最低工資標準的通知》 陜人社發〔2010〕242號申訴人2011年工資為860元

根據《關于工資總額組成的規定》被訴人拖欠申訴人的3160元工資應依法支付

三、根據《中華人民共和國勞動法》第九十一條;《中華人民共和國勞動合同法》第八十五條的規定，被訴人應依法支付經濟補償金和賠償金。

四、根據《中華人民共和國勞動合同法》八十二條《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第六條的規定。

五、根據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第三十八條、第四十七條的規定;

經濟補償金的計算：(2010年工資3040元+2011年工資860元+提成工資3160)÷5個月÷0.5個月(不足半年)=706元

為維護自身的合法權益，特向貴委提出仲裁申請，請求依法裁處。

此致

西安市高新區勞動爭議仲裁委員會

附：申訴書副本 一份

申訴人： (簽名)

申訴時間： 年 月 日

以上就是小編為您提供的西安勞動爭議仲裁申請書范文。勞動爭議仲裁申請書中，申請人應將仲裁的請求作一個詳細的說明，如需要被訴人承擔的責任和應補償的具體金額等，并對提出申訴的理由和依據也作出合理的陳述，力求事實清楚、邏輯清晰。更多相關知識您可以咨詢律霸泰州律師。

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