山東省東營(yíng)市中級(jí)人民法院

民事判決書

　?。?004）東民一終字第114號(hào)

　　上訴人（原審原告）：楊霞，女，1965年2月16日生，漢族，河口采油廠準(zhǔn)備大隊(duì)職工，住東營(yíng)市河口區(qū)河興小區(qū)34號(hào)樓。

　　委托代理人：齊志英，山東天地恒律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審被告）：勝利石油管理局河口醫(yī)院，駐東營(yíng)市河口區(qū)黃河路851號(hào)。

　　法定代表人：宋華安，院長(zhǎng)。

　　委托代理人：曲奎國(guó)，男，1964年1月18日生，勝利石油管理局河口醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任，住東營(yíng)市河口區(qū)黃河路12號(hào)（代理權(quán)限為：特別授權(quán)）。

　　委托代理人：王育奇，山東恒源盛律師事務(wù)所律師（代理權(quán)限為：特別授權(quán)）。

　　上訴人楊霞因醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案，不服東營(yíng)市河口區(qū)人民法院（2003）河民初字第1523號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案，上訴人楊霞及其委托代理人齊志英、被上訴人勝利石油管理局河口醫(yī)院的委托代理人曲奎國(guó)、王育奇到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審法院審理查明，2002年12月24日，原告因閉合性股骨骨折，到被告處進(jìn)行住院治療。原告在住院期間，被告對(duì)原告進(jìn)行了內(nèi)固定治療，所采用的髓內(nèi)針為梅花針。術(shù)后攝片檢查為，斷端對(duì)位對(duì)線良好。2003年1月15日出院。2003年2月18日，原告對(duì)傷情進(jìn)行了復(fù)查，結(jié)果為斷端對(duì)位對(duì)線好，有少量骨痂生長(zhǎng)。2003年3月17日，原告在被告處的攝片結(jié)果為：左股骨上段骨干骨折，骨折線清晰，髓內(nèi)針固定，斷端對(duì)位較好，對(duì)線差，向外側(cè)成角約10度。髓內(nèi)針斷裂，有大量新骨生長(zhǎng)。2003年3月 19日至2003年4月24日，原告在勝利石油管理局中心醫(yī)院進(jìn)行了切開梅花針取出，骨折復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。

　　原審法院認(rèn)為，該案為合同糾紛，認(rèn)定被告是否違約，先要明確合同的內(nèi)容，但醫(yī)療服務(wù)合同有其特殊性，其內(nèi)容具有相對(duì)不確定性，在締約合同時(shí)，醫(yī)患雙方就該合同內(nèi)容達(dá)到的一致僅限于進(jìn)行診療這一抽象內(nèi)容，對(duì)于診療過程中具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容則只能依患者的特點(diǎn)在診療過程中逐步明確。此外，醫(yī)療服務(wù)合同非常簡(jiǎn)略，醫(yī)患雙方的門診合同、手術(shù)合同、住院合同通常采用掛號(hào)費(fèi)憑證、手術(shù)單、住院登記表等形式，其內(nèi)容對(duì)雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)定并不詳細(xì)。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專門性和醫(yī)療的時(shí)效性，醫(yī)院通常不將明確具體的治療措施寫于合同之上，對(duì)患者及其家屬大多采用口頭告知或事后告知的形式。同時(shí)由于醫(yī)患雙方主觀愿望和醫(yī)療客觀效果之間的差異，治療效果通常也不在合同中寫明。正是基于醫(yī)療服務(wù)合同的這些特點(diǎn)，所以作為患者的原告的安全權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等難以簡(jiǎn)單地套用。而作為被告是否違反合同的依據(jù)也就是主要看其是否履行了診療義務(wù)、保護(hù)義務(wù)、說明義務(wù)、保密義務(wù)等。本案也正體現(xiàn)了醫(yī)療合同的這個(gè)特點(diǎn)。所以對(duì)于合同內(nèi)容要依照法律、治療閉合性股骨骨折的通常方法以及公平、誠(chéng)信及醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)則的要求來確定原、被告雙方的權(quán)利義務(wù)。針對(duì)本案，原、被告之間關(guān)于內(nèi)固定手術(shù)的內(nèi)容體現(xiàn)在手術(shù)協(xié)議上及手術(shù)前后過程中被告的醫(yī)生對(duì)原告及其家屬的說明上，通過手術(shù)協(xié)議及原告丈夫的證言，可以證明被告對(duì)原告進(jìn)行了必要的說明義務(wù)，對(duì)于手術(shù)的材料，要根據(jù)手術(shù)的過程來加以確定，此時(shí)，作為患者原告的選擇權(quán)是很有限的，在手術(shù)過程中，醫(yī)生已對(duì)原告的家屬就更換手術(shù)材料進(jìn)行了說明，履行了告知義務(wù)，因此并沒有侵害原告的知情權(quán)。同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)合同中，由于患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，因此其在治療過程是處于被動(dòng)服從的地位，而醫(yī)生掌握專業(yè)知識(shí)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以通過檢查、化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程，所以醫(yī)生在診療過程中有一定的治療決定權(quán)，因此，被告在手術(shù)過程中將手術(shù)材料變更為梅花針也是符合醫(yī)療常規(guī)的。對(duì)于出院醫(yī)囑，被告進(jìn)行了必要的說明，況且，在術(shù)后原告第一次復(fù)查時(shí)，醫(yī)生也告訴過其不要下地過早的囑告，因此，可以看出被告已經(jīng)履行了必要的告知義務(wù)。

　　另外，醫(yī)療服務(wù)合同履行有其風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療行為可能發(fā)生患者不期望的后果，如難以避免的并發(fā)癥等，而關(guān)于內(nèi)固定斷裂在原、被告雙方簽訂的手術(shù)協(xié)議中也有說明，所以不能以治療的效果作為合同是否按約履行的判斷依據(jù)。

　　綜上，對(duì)于原告所造成的梅花針斷裂，其沒有提供證據(jù)證明該損害后果是由于被告違約所造成。因此其起訴被告要求賠償其醫(yī)療費(fèi)、購(gòu)買輪椅費(fèi)用、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的請(qǐng)求缺乏事實(shí)根據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：駁回原告楊霞的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi) 1286元，實(shí)際支出費(fèi)用514元，均由原告楊霞負(fù)擔(dān)。

　　楊霞上訴請(qǐng)求撤銷原判，依法發(fā)回重審或直接改判被上訴人賠償上訴人的各項(xiàng)損失。主要理由是：1、上訴人選擇的是侵權(quán)之訴，而原審法院認(rèn)為上訴人的起訴為違約之訴，擅自改變上訴人的主張是錯(cuò)誤的；2、原審法院認(rèn)定被上訴人履行了告知義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行為符合診療常規(guī)的認(rèn)定，沒有事實(shí)和法律依據(jù)；3、被上訴人為上訴人擴(kuò)髓的寬度是7mm，而使用不到7mm 直徑的梅花針，被上訴人的醫(yī)療技術(shù)存在失誤，原審法院對(duì)此沒有認(rèn)定是錯(cuò)誤的；4、被上訴人認(rèn)為上訴人不應(yīng)早下地活動(dòng)，應(yīng)在出院醫(yī)囑上注明，被上訴人的出院醫(yī)囑內(nèi)容不完善，原審法院對(duì)此沒有認(rèn)定是錯(cuò)誤的；5、原審判決適用法律錯(cuò)誤；6、原審判決程序違法。

　　被上訴人辯稱，1、上訴人因閉合性股骨骨折，到被上訴人處診治，與被上訴人之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。術(shù)后攝片檢查為斷端對(duì)位線良好。被上訴人為上訴人進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)上訴人進(jìn)行了必要的說明，在手術(shù)過程中，被上訴人的醫(yī)生已對(duì)上訴人的家屬就更換手術(shù)材料進(jìn)行了說明，履行了告知義務(wù)，被上訴人并沒有侵犯上訴人的知情權(quán)、選擇權(quán)等。2、原審判決定性準(zhǔn)確，事實(shí)清楚，證據(jù)審核認(rèn)定適當(dāng)，適用法律正確，程序合法，應(yīng)駁回上訴，維持原判。

　　二審查明，在原審?fù)忂^程中，上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實(shí)：“當(dāng)時(shí)在上訴人作手術(shù)時(shí)，被上訴人的醫(yī)生說有三套手術(shù)方案，醫(yī)生說伽瑪釘比較好，但比較貴，我請(qǐng)求用伽瑪釘，說價(jià)格是2600元，當(dāng)時(shí)我把錢交給了劉禮堂醫(yī)生，被上訴人沒有告訴我其它手術(shù)方案。手術(shù)快作完時(shí)，被上訴人的醫(yī)生出來告訴我，說我妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。我說既然你們已經(jīng)快作完了，我就沒有說什么?！鄙显V人在被上訴人處手術(shù)治療出院時(shí)，被上訴人在為上訴人出據(jù)的出院診斷證明書上的出院后注意事項(xiàng)及建議一欄載明：1、全休壹月；2、定期復(fù)查；3、不適隨診；4、加強(qiáng)功能鍛煉。二審查明的其它事實(shí)與原審一致。

　　本院認(rèn)為，在最高人民法院《關(guān)于民事案件案由規(guī)定（試行）》中明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛的案由，一是醫(yī)療事故損害賠償糾紛；二是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，而再無其它案由。在本案中，雙方當(dāng)事人均沒有提出本案屬醫(yī)療事故，應(yīng)由有關(guān)部門進(jìn)行鑒定的請(qǐng)求，故原審法院對(duì)于本案定性為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，并無不妥，上訴人提出本案定性錯(cuò)誤的理由，不能成立，本院不予支持。上訴人楊霞手術(shù)后出院在家休養(yǎng)的過程中腿再次骨折，認(rèn)為被上訴人在手術(shù)過程中侵犯了其合法權(quán)益，即在原審中所起訴的知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)。

　　在本案中，關(guān)于知情權(quán)問題，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在醫(yī)療過程中，患者享有知情權(quán)，這種知情權(quán)是建立在醫(yī)院對(duì)患者肢體的某個(gè)器官進(jìn)行必要的處分或?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行重大醫(yī)療試驗(yàn)，可能會(huì)影響到患者身體的某些功能及可能因此會(huì)帶來某些不利于患者病體康復(fù)的因素時(shí)，必須如實(shí)告知患者，有患者予以決定。在本案中，上訴人楊霞骨折到被上訴人處進(jìn)行手術(shù)治療，據(jù)上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實(shí)，在手術(shù)前，被上訴人已經(jīng)告訴上訴人有三套治療方案。被上訴人在為上訴人手術(shù)過程中，被上訴人的丈夫毛凱認(rèn)可，被上訴人的醫(yī)生已經(jīng)告訴他，其妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。從上訴人的丈夫毛凱出庭作證的證言看，被上訴人在為上訴人手術(shù)的前后，均對(duì)上訴人履行了告知義務(wù)，并沒有侵犯上訴人的知情權(quán)。

　　在醫(yī)療過程中，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，在手術(shù)治療過程中，可能會(huì)出現(xiàn)原預(yù)料技術(shù)方案不適用的情況，在此時(shí)，作為被上訴人的醫(yī)院只要選擇了有利于病人病情康復(fù)的醫(yī)療方案即可；對(duì)于患者生病去醫(yī)院治療，其目的是治病，致于如何治療，只要不損害患者身體健康，有利于患者病情康復(fù)治療即可。患者相對(duì)于醫(yī)生來說，其所知醫(yī)療知識(shí)相對(duì)較少，對(duì)于相對(duì)比較復(fù)雜的手術(shù)方案，其更是無法決斷。上訴人對(duì)于醫(yī)療方案的選擇，更是非常有限。從被上訴人對(duì)上訴人進(jìn)行手術(shù)治療的過程看，被上訴人根據(jù)當(dāng)時(shí)上訴人病體的實(shí)際情況，選擇適用梅花針為上訴人進(jìn)行治療，并沒有侵犯上訴人的選擇權(quán)。

　　關(guān)于安全權(quán)，從被上訴人為上訴人治療及后來上訴人的恢復(fù)情況看，上訴人在手術(shù)后，經(jīng)攝片檢查為斷端對(duì)位線良好；治療出院后第一次去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果表明：上訴人的腿斷端對(duì)位線良好，有少量骨痂生長(zhǎng)。以上情況表明：被上訴人并沒有侵犯上訴人的身體健康，沒有侵犯上訴人的安全權(quán)。上訴人出院后，從被上訴人為上訴人出據(jù)的出院診斷證明書的出院后注意事項(xiàng)及建議載明看，也沒有侵犯上訴人的安全權(quán)。至于上訴人提出的被上訴人的出院醫(yī)囑記錄問題，是否規(guī)范，只能由有關(guān)部門予以認(rèn)定，若有不規(guī)范，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)部門予以行政處理，非本院審理范圍。上訴人提出的被上訴人侵犯了其知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)的理由不能成立，不予支持。

　　最高人民法院關(guān)于適用《中人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問題的意見規(guī)定，在第二審程序中，原審原告增加獨(dú)立的訴訟請(qǐng)求，第二審人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人自愿的原則就增加獨(dú)立的訴訟請(qǐng)求進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成的，當(dāng)事人可另行起訴。在原審過程中，上訴人僅向原審法院提出了被上訴人為上訴人手術(shù)行為時(shí)，侵犯了其知情權(quán)、安全權(quán)和選擇權(quán)。而沒有主張被上訴人為上訴人手術(shù)醫(yī)療技術(shù)上存在失誤問題。上訴人在二審中提出被上訴人的醫(yī)療技術(shù)上存在失誤，顯然屬于上訴人在二審過程中提出的獨(dú)立于原審判決的請(qǐng)求，被上訴人對(duì)此予以否認(rèn)，故本院對(duì)于上訴人提出的該理由，不予采納。上訴人的其它上訴理由也不能成立，本院不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十二條、第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)、第一百五十八條之規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費(fèi)1286元，由上訴人楊霞負(fù)擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審　判　長(zhǎng)　　楊秀梅

　　審　判　員　　劉國(guó)海

　　代理審判員　　翟玉芬

　　二00四年七月二十六日

　　書　記　員　　童玉海