山東省東營市中級人民法院

民事判決書

　?。?004）東民一終字第114號

　　上訴人（原審原告）：楊霞，女，1965年2月16日生，漢族，河口采油廠準備大隊職工，住東營市河口區河興小區34號樓。

　　委托代理人：齊志英，山東天地恒律師事務所律師。

　　被上訴人（原審被告）：勝利石油管理局河口醫院，駐東營市河口區黃河路851號。

　　法定代表人：宋華安，院長。

　　委托代理人：曲奎國，男，1964年1月18日生，勝利石油管理局河口醫院醫務科主任，住東營市河口區黃河路12號（代理權限為：特別授權）。

　　委托代理人：王育奇，山東恒源盛律師事務所律師（代理權限為：特別授權）。

　　上訴人楊霞因醫療服務合同糾紛一案，不服東營市河口區人民法院（2003）河民初字第1523號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案，上訴人楊霞及其委托代理人齊志英、被上訴人勝利石油管理局河口醫院的委托代理人曲奎國、王育奇到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

　　原審法院審理查明，2002年12月24日，原告因閉合性股骨骨折，到被告處進行住院治療。原告在住院期間，被告對原告進行了內固定治療，所采用的髓內針為梅花針。術后攝片檢查為，斷端對位對線良好。2003年1月15日出院。2003年2月18日，原告對傷情進行了復查，結果為斷端對位對線好，有少量骨痂生長。2003年3月17日，原告在被告處的攝片結果為：左股骨上段骨干骨折，骨折線清晰，髓內針固定，斷端對位較好，對線差，向外側成角約10度。髓內針斷裂，有大量新骨生長。2003年3月 19日至2003年4月24日，原告在勝利石油管理局中心醫院進行了切開梅花針取出，骨折復位，解剖鋼板內固定術。

　　原審法院認為，該案為合同糾紛，認定被告是否違約，先要明確合同的內容，但醫療服務合同有其特殊性，其內容具有相對不確定性，在締約合同時，醫患雙方就該合同內容達到的一致僅限于進行診療這一抽象內容，對于診療過程中具體的權利義務內容則只能依患者的特點在診療過程中逐步明確。此外，醫療服務合同非常簡略，醫患雙方的門診合同、手術合同、住院合同通常采用掛號費憑證、手術單、住院登記表等形式，其內容對雙方權利義務規定并不詳細。由于醫學知識的專門性和醫療的時效性，醫院通常不將明確具體的治療措施寫于合同之上，對患者及其家屬大多采用口頭告知或事后告知的形式。同時由于醫患雙方主觀愿望和醫療客觀效果之間的差異，治療效果通常也不在合同中寫明。正是基于醫療服務合同的這些特點，所以作為患者的原告的安全權、知情權、選擇權等難以簡單地套用。而作為被告是否違反合同的依據也就是主要看其是否履行了診療義務、保護義務、說明義務、保密義務等。本案也正體現了醫療合同的這個特點。所以對于合同內容要依照法律、治療閉合性股骨骨折的通常方法以及公平、誠信及醫生職業準則的要求來確定原、被告雙方的權利義務。針對本案，原、被告之間關于內固定手術的內容體現在手術協議上及手術前后過程中被告的醫生對原告及其家屬的說明上，通過手術協議及原告丈夫的證言，可以證明被告對原告進行了必要的說明義務，對于手術的材料，要根據手術的過程來加以確定，此時，作為患者原告的選擇權是很有限的，在手術過程中，醫生已對原告的家屬就更換手術材料進行了說明，履行了告知義務，因此并沒有侵害原告的知情權。同時在醫療服務合同中，由于患者的醫學知識非常有限，因此其在治療過程是處于被動服從的地位，而醫生掌握專業知識，有豐富的臨床經驗，可以通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程，所以醫生在診療過程中有一定的治療決定權，因此，被告在手術過程中將手術材料變更為梅花針也是符合醫療常規的。對于出院醫囑，被告進行了必要的說明，況且，在術后原告第一次復查時，醫生也告訴過其不要下地過早的囑告，因此，可以看出被告已經履行了必要的告知義務。

　　另外，醫療服務合同履行有其風險性。醫療行為可能發生患者不期望的后果，如難以避免的并發癥等，而關于內固定斷裂在原、被告雙方簽訂的手術協議中也有說明，所以不能以治療的效果作為合同是否按約履行的判斷依據。

　　綜上，對于原告所造成的梅花針斷裂，其沒有提供證據證明該損害后果是由于被告違約所造成。因此其起訴被告要求賠償其醫療費、購買輪椅費用、誤工費、住院伙食補助費的請求缺乏事實根據，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，判決：駁回原告楊霞的訴訟請求。案件受理費 1286元，實際支出費用514元，均由原告楊霞負擔。

　　楊霞上訴請求撤銷原判，依法發回重審或直接改判被上訴人賠償上訴人的各項損失。主要理由是：1、上訴人選擇的是侵權之訴，而原審法院認為上訴人的起訴為違約之訴，擅自改變上訴人的主張是錯誤的；2、原審法院認定被上訴人履行了告知義務，醫療服務行為符合診療常規的認定，沒有事實和法律依據；3、被上訴人為上訴人擴髓的寬度是7mm，而使用不到7mm 直徑的梅花針，被上訴人的醫療技術存在失誤，原審法院對此沒有認定是錯誤的；4、被上訴人認為上訴人不應早下地活動，應在出院醫囑上注明，被上訴人的出院醫囑內容不完善，原審法院對此沒有認定是錯誤的；5、原審判決適用法律錯誤；6、原審判決程序違法。

　　被上訴人辯稱，1、上訴人因閉合性股骨骨折，到被上訴人處診治，與被上訴人之間形成了醫療服務合同關系。術后攝片檢查為斷端對位線良好。被上訴人為上訴人進行手術前，對上訴人進行了必要的說明，在手術過程中，被上訴人的醫生已對上訴人的家屬就更換手術材料進行了說明，履行了告知義務，被上訴人并沒有侵犯上訴人的知情權、選擇權等。2、原審判決定性準確，事實清楚，證據審核認定適當，適用法律正確，程序合法，應駁回上訴，維持原判。

　　二審查明，在原審庭審過程中，上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實：“當時在上訴人作手術時，被上訴人的醫生說有三套手術方案，醫生說伽瑪釘比較好，但比較貴，我請求用伽瑪釘，說價格是2600元，當時我把錢交給了劉禮堂醫生，被上訴人沒有告訴我其它手術方案。手術快作完時，被上訴人的醫生出來告訴我，說我妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。我說既然你們已經快作完了，我就沒有說什么?！鄙显V人在被上訴人處手術治療出院時，被上訴人在為上訴人出據的出院診斷證明書上的出院后注意事項及建議一欄載明：1、全休壹月；2、定期復查；3、不適隨診；4、加強功能鍛煉。二審查明的其它事實與原審一致。

　　本院認為，在最高人民法院《關于民事案件案由規定（試行）》中明確規定了醫療糾紛的案由，一是醫療事故損害賠償糾紛；二是醫療服務合同糾紛，而再無其它案由。在本案中，雙方當事人均沒有提出本案屬醫療事故，應由有關部門進行鑒定的請求，故原審法院對于本案定性為醫療服務合同糾紛，并無不妥，上訴人提出本案定性錯誤的理由，不能成立，本院不予支持。上訴人楊霞手術后出院在家休養的過程中腿再次骨折，認為被上訴人在手術過程中侵犯了其合法權益，即在原審中所起訴的知情權、安全權和選擇權。

　　在本案中，關于知情權問題，《醫療事故處理條例》規定，在醫療過程中，患者享有知情權，這種知情權是建立在醫院對患者肢體的某個器官進行必要的處分或對患者的病情進行重大醫療試驗，可能會影響到患者身體的某些功能及可能因此會帶來某些不利于患者病體康復的因素時，必須如實告知患者，有患者予以決定。在本案中，上訴人楊霞骨折到被上訴人處進行手術治療，據上訴人的丈夫毛凱出庭作證證實，在手術前，被上訴人已經告訴上訴人有三套治療方案。被上訴人在為上訴人手術過程中，被上訴人的丈夫毛凱認可，被上訴人的醫生已經告訴他，其妻子髓腔比較窄小，不能用伽瑪釘，只能用梅花針。從上訴人的丈夫毛凱出庭作證的證言看，被上訴人在為上訴人手術的前后，均對上訴人履行了告知義務，并沒有侵犯上訴人的知情權。

　　在醫療過程中，對患者進行手術治療，是一個比較復雜的過程，在手術治療過程中，可能會出現原預料技術方案不適用的情況，在此時，作為被上訴人的醫院只要選擇了有利于病人病情康復的醫療方案即可；對于患者生病去醫院治療，其目的是治病，致于如何治療，只要不損害患者身體健康，有利于患者病情康復治療即可?；颊呦鄬τ卺t生來說，其所知醫療知識相對較少，對于相對比較復雜的手術方案，其更是無法決斷。上訴人對于醫療方案的選擇，更是非常有限。從被上訴人對上訴人進行手術治療的過程看，被上訴人根據當時上訴人病體的實際情況，選擇適用梅花針為上訴人進行治療，并沒有侵犯上訴人的選擇權。

　　關于安全權，從被上訴人為上訴人治療及后來上訴人的恢復情況看，上訴人在手術后，經攝片檢查為斷端對位線良好；治療出院后第一次去醫院復查，結果表明：上訴人的腿斷端對位線良好，有少量骨痂生長。以上情況表明：被上訴人并沒有侵犯上訴人的身體健康，沒有侵犯上訴人的安全權。上訴人出院后，從被上訴人為上訴人出據的出院診斷證明書的出院后注意事項及建議載明看，也沒有侵犯上訴人的安全權。至于上訴人提出的被上訴人的出院醫囑記錄問題，是否規范，只能由有關部門予以認定，若有不規范，應當由有關部門予以行政處理，非本院審理范圍。上訴人提出的被上訴人侵犯了其知情權、安全權和選擇權的理由不能成立，不予支持。

　　最高人民法院關于適用《中人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見規定，在第二審程序中，原審原告增加獨立的訴訟請求，第二審人民法院可以根據當事人自愿的原則就增加獨立的訴訟請求進行調解，調解不成的，當事人可另行起訴。在原審過程中，上訴人僅向原審法院提出了被上訴人為上訴人手術行為時，侵犯了其知情權、安全權和選擇權。而沒有主張被上訴人為上訴人手術醫療技術上存在失誤問題。上訴人在二審中提出被上訴人的醫療技術上存在失誤，顯然屬于上訴人在二審過程中提出的獨立于原審判決的請求，被上訴人對此予以否認，故本院對于上訴人提出的該理由，不予采納。上訴人的其它上訴理由也不能成立，本院不予支持。原審判決正確，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十二條、第一百五十三條第一款第（一）項、第一百五十八條之規定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費1286元，由上訴人楊霞負擔。

　　本判決為終審判決。

　　審　判　長　　楊秀梅

　　審　判　員　　劉國海

　　代理審判員　　翟玉芬

　　二00四年七月二十六日

　　書　記　員　　童玉海