申請人:
與患者關系:
法定代表人:
職務:
地址:
電話:
患者于年月日至年月日在醫院治療,經鑒定,定為醫療事故,責任程度。對醫療賠償問題,經雙方協商,愿通過行政調解解決,特向衛生局提出醫療事故賠償行政調解申請。
申請人簽字:
年月日
備注:此申請書由醫患雙方各填一份。
附件:******
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