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寧波
醫療事故賠償行政調解申請書
來源:
律霸小編整理
·
2021-03-14
·
999人看過
申請人：
與患者關系：
法定代表人：
職務：
地址：
電話：
患者于年月日至年月日在醫院治療，經鑒定，定為醫療事故，責任程度。對醫療賠償問題，經雙方協商，愿通過行政調解解決，特向衛生局提出醫療事故賠償行政調解申請。
申請人簽字：
年月日
備注：此申請書由醫患雙方各填一份。
附件：******
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