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寧波
董某患重大疾病,投保后保險條款不予理賠引爭議如何處理
[案情簡介]
原告董某被醫(yī)院診斷患上了“急性壞死性胰腺炎”，該疾病本是保險合同約定的重大疾病之一，但保險公司卻解釋說：根據保險條款規(guī)定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準，為“急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療”。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到保險條款中的給付條件，故不予賠付重大疾病保險金。董某遂將保險公司告上法院。
[法律解讀]
重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種，該保險產品只有在被保險人發(fā)生符合重疾險定義的風險事故時，保險人才履行給付保險金義務。為準確理解重大疾病保險，先弄清楚何為疾病、何為重大疾病顯得尤為必要。
重大疾病保險的范圍可以分為三個方面：
一是規(guī)定保險公司必須承擔保險責任的疾病，明確了凡以“重大疾病保險”命名且保險期間主要為成年人(18周歲以上)階段的保險產品的保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，對重疾險產品涉及到的保險術語制定了行業(yè)標準。
二是保險公司可以自行選擇是否承保的疾病，除上述6種疾病外，還有保險公司可以自行選擇是否列入保險責任范圍的疾病，比如多個肢體缺失、深度昏迷、嚴重腦損傷、雙目失明、語言能力喪失等，但只要保險公司選擇承保這些疾病，就應當采用《使用規(guī)范》中對這些疾病的定義和描述名稱。
三是保險公司可以自行增加承保疾病范圍，要求是不得違背醫(yī)學原理和常識。
2007年8月以后，各個保險公司的重大疾病保險產品會有統(tǒng)一的一面也會有不同的一面，雖然都是重大疾病保險，也許它們承保的范圍會有不同，消費者應當根據自身實際情況選擇不同的產品。
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