［示范點］

在投保人投保不超過五年期的以死亡為給付保險金條件的壽險合同情形下，被保險人在保險期內失蹤的，被保險人的法定繼承人根據法定程序申請宣告被保險人死亡的時間必然超出五年的保險期間，故實際上保險人已將宣告死亡情形作為其事實免責范圍。根據舉輕以明重的原則，保險人應在簽訂此類壽險合同時，就上述事實免責情形向投保人予以明確說明；未明確說明的，該事實免責情形不發生效力，保險人應承擔給付保險金的責任。

［案情］

原告（被上訴人）陳某某，被保險人陳某益之女。

被告（上訴人）中國**保險股份有限公司金堂縣支公司（以下簡稱**公司）。住所地：四川省金堂縣三中園區南環線中段。

2002年7月26日，被保險人陳某益與被告人**公司簽訂了祥-和定期保險合同一份，保險金額為100000元，保險期間2002年8月1日至2007年7月31日為5年，被保險人陳某益繳納了保險費171元。保險合同由投保單、保險單、祥-和定期保險條款組成，保險條款的主要內容為：（一）投保范圍：凡16至65周歲、身體健康者均可作為被保險人，由本人或對其具有保險利益的人作為投保人，向中國人壽保險公司投保本保險。（二）保險期間：保險期間分5年、10年、15年、20年4種，投保人可選擇其中1種作為本合同的保險期間，但保險期滿時被保險人的年齡不得超過70歲。（三）保險責任：在本合同有效期內被保險人身故，本公司按保險單載明的保險金額給付保險金，本合同終止。（四）保險金申請：在本合同有效期內被保險人身故的，由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并提交下列證明、資料：1.保險合同及最近一次保險費的交費憑證；2.受益人的戶籍證明與身份證件；3.公安部門或縣級以上（含縣級）醫院出具的被保險人死亡證明書；4.被保險人的戶籍注銷證明；5.本公司要求提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明、資料。（五）責任免除：因下列情形之一導致被保險人身故，保險人不負保險責任：1.投保人、受益人對被保險人的故意行為；2.被保險人故意犯罪、拒捕、自傷身體；3.被保險人服用、吸食或注射毒品；4.被保險人在本合同生效（或復效）之日起二年內自殺；5.被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6.被保險人感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）或患艾滋病（AIDS）期間，或因先天性疾病身故；7.被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日內因疾病身故；8.戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；9.核爆炸、核輻射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形發生時，本合同終止。投保人已交足二年以上保險費的，保險人退還本合同現金價值；投保人未交足二年保險費的，保險人在扣除手續費后，退還保險費。2002年9月9日被保險人陳某益離家出走，至今下落不明。2007年4月原告陳某某向被告提出理賠咨詢，2007年5月11日向被告進行了報案登記。經原告申請，金堂縣法院于2007年6月13日發出公告，于2007年9月24日作出（2007）金堂民特字第2號民事判決書，判決宣告陳某益失蹤，2008年12月25日金堂縣法院作出（2008）金堂民特字第1號民事判決書，判決宣告陳某益死亡。2009年3月14日，原告向被告提出理賠申請，同年5月5日，被告向原告法定代理人出具《歉難給付函》，主要內容為，根據《祥-和定期保險》第五條中保險責任規定：“在本合同有效期內被保險人身故，本公司按保險單載明的保險金額給付保險金，本合同終止。根據《民法通則》第二十三條和《民事訴訟法》第一百六十七條的規定：公告期滿后，仍然下落不明的，人民法院應依法判決，宣告下落不明的人死亡。被宣告死亡的人，判決宣告之日為其死亡的日期。因此，被保險人陳某益出險時間不在保險合同有效期間內，本公司對本次申請不承擔保險責任。”原告收到該《歉難給付函》后向金堂縣法院提起了訴訟。

另查明，原告陳某某的法定代理人李某某與被保險人陳某益已于2003年10月9日被金堂縣法院判決離婚。原告陳某某系被保險人陳某益與李某某的婚生子女。

［審判］

金堂縣法院一審認為，由于本案雙方當事人對案件事實沒有爭議，爭議的焦點在于原告主張被告支付保險金100000元是否符合合同約定。原告認為，被告人**堂公司應當賠付。理由是：1.被保險人陳某益出險的時間應視為在保險合同有效期間內。被保險人陳某益是因為下落不明而由其法定繼承人通過向法院申請宣告死亡的。按照法律規定這種擬制的死亡程序，在時間上必須經過5年，這就使得被宣告死亡的日期必然超過保險合同約定的5年保險期間。如果被告人**堂公司抗辯的理由成立，那么出現法律擬制死亡情形的，任何人投保5年期祥-和定期險種的保險合同，都不會得到保險賠付。這違反了《中華人民共和國保險法》（2002年修正）第十八條：保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。雙方保險合同具體的免責條款中，沒有被保險人因通過法院宣告死亡的情形下保險公司免責的約定。根據《中華人民共和國保險法》（2002年修正）第三十一條規定：對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議的，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。所以原告認為，如果符合宣告死亡的情形發生的時間段是在保險合同有效期間內，且利害關系人在此保險有效期間內為主張保險利益付諸了司法程序，就應當認定被保險人死亡是發生在保險合同有效期間內。2.原告應得到保險賠付。一般死亡和法律擬制死亡都是死亡的法定形式。根據《中華人民共和國保險法》（2002年修正）第三十一條的規定，被保險人陳某益所投的祥-和定期保險合同沒有將擬制死亡包括在具體免責條款中，從有利于被保險人和受益人出發，從原告為了保險受益權進行的司法程序客觀方面看，應當認定陳某益的死亡時間發生在保險合同有效期間內，原告作為唯一繼承人理應得到保險賠付。被告人**堂公司拒賠的理由是被保險人陳某益死亡時間不在保險合同有效期間內，不符合保險合同約定的賠付條件。法院認為，本案爭議的實質是對合同約定的在本合同有效期內被保險人身故的時間如何確定。對于生理死亡的情形，按合同約定確定身故時間沒有分歧，但對宣告死亡的情形就發生了爭議，因為生理死亡是自然現實，宣告死亡是法律現實，它是一種推定，即從自然人下落不明滿一定年限的事實，推導出他已死亡的事實。按照《中華人民共和國民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡：（一）下落不明滿四年；（二）因意外事故下落不明，從事故發生之日起滿二年的。戰爭期間下落不明的，下落不明的時間從戰爭結束之日起計算。”和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條：“人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應當發出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。公告期間屆滿，人民法院應當根據被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認，作出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。”的規定，本案被保險人陳某益因下落不明依照上述規定的時間和程序，必然超過合同約定的5年時間，如果是因意外事故下落不明宣告死亡的，是有可能在合同約定的5年時間內，換言之對于同樣是宣告死亡的情形，在保險合同有效期間內因為下落不明的起始時間不同就可以得出賠付和不予賠付的不同結論。根據《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”和《中華人民共和國保險法》（2002年修正）第三十一條：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議的，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”本案保險合同中保險律霸**堂公司免責的范圍并無因被保險人下落不明宣告死亡免除或者限制其責任的內容，也沒有約定因下落不明這種擬制的身故不予賠付的范圍。因此，對于本案保險合同約定：“在本合同有效期內被保險人身故，本公司按保險單載明的保險金額給付保險金，本合同終止。”的理解應當作出對受益人即本案原告有利的解釋，即只要受益人在合同有效期間內向保險人進行了報案并經法律程序向人民法院申請了宣告死亡的，應視為被保險人在保險合同有效期間內身故，保險公司應當按照合同約定向受益人進行賠付。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十條第一款，第一百三十四條第一款、第二款、第三款，《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款、《中華人民共和國保險法》（2002年修正）第三十一條之規定，判決被告向原告給付保險金100000元。

宣判后，原審被告**公司不服一審判決，向四川省成都市中級人民法院提起上訴，請求撤銷一審判決，上訴人**公司訴稱：1.被保險人的死亡時間應為（2008）金堂民特字第1號民事判決書判決宣告之日即2008年12月25日，該時間不在保險合同有效期內，保險人不承擔保險責任。原審法院根據受益人在保險期內報案并經法律程序申請宣告被保險人死亡的事實，推斷被保險人死亡時間是在保險期間內，不符合法律規定和合同約定。2.涉案保險合同中保險人沒有就宣告死亡這種擬制死亡的情況作出免責的約定，不應適用不利解釋原則。請求依法撤銷原判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

被上訴人陳某某答辯稱：1.陳某某與其母李某某于保險合同有效期內的2007年5月11日已向上訴人報案；2.李某某應上訴人要求申請宣告被保險人失蹤、死亡；3.依照法律規定的宣告失蹤和宣告死亡程序，必然超過合同約定的5年有效期間。受益人在合同有效期間內向保險人進行了報案并經法律程序向人民法院申請宣告被保險人死亡的，應視為被保險人在保險合同有效期間內身故，上訴人應當按照合同約定向受益人進行賠付。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。

成都市中級人民法院二審認為：本案爭議的焦點是上訴人是否因被保險人被宣告死亡的時間超過保險期間而免責。

根據祥-和定期保險合同約定，在保險合同五年有效期內被保險人身故，**公司按保險單載明的保險金額給付保險金。該保險責任條款語義清楚，并無兩種以上解釋，不應適用不利解釋原則，原審法院適用該原則解釋合同條款不妥，故**公司的該上訴理由成立。

按**公司的上訴所稱，合同條款中的“身故”，既包括生理死亡，又包括宣告死亡。既然宣告死亡具有與生理死亡相同的法律效果，那么**公司對于因下落不明被宣告死亡的被保險人則應承擔與生理死亡相同的保險責任，但事實上**公司不可能承擔。因為即使被保險人當日投保當日便下落不明，其利害關系人立即向法院申請宣告被保險人死亡，依照《中華人民共和國民法通則》第二十三條第一款第（一）項“公民下落不明滿四年的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡”以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條“人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應當發出尋找下落不明人的公告。宣告死亡的公告期間為一年”的規定，該宣告死亡必須經過的法定期間為五年。被宣告死亡的人，按最高人民法院《關于貫徹執行﹤中華人民共和國民法通則﹥若干問題的意見》第三十六條的解釋，判決宣告之日為其死亡的日期，故本案被保險人陳某益的死亡日期應為原審法院判決宣告其死亡之日即2008年12月25日，該時間并不在五年的保險合同期間內。原審法院以被保險人之受益人在保險期內報案并經法定程序宣告死亡為由，認定被保險人在保險合同有效期內身故不當。**公司的該上訴理由成立。

根據保險合同的約定，則可以推演出**公司上訴所稱的其不承擔保險責任的結論。**公司一方面承認對生理死亡和宣告死亡同樣承擔保險責任，一方面實際將被保險人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外，使得其在事實上不可能賠付。這種矛盾的出現是因為保險人**公司所設計的保險條款不周延所造成，其在擬定保險條款時并未將上述宣告死亡情形作為責任免除條款在保險合同中明確載明，亦未對合同中的“身故”含義作出周延、準確的界定。

鑒于保險關系的特殊性，決定了保險活動雙方當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。誠信原則禁止任何一方隱瞞他所了解的情況，誘導不知道這一情況、確信相反情況存在的另一方與之訂立保險合同。誠信原則要求保險人在訂立合同時要履行說明義務，將保險合同涉及的重要事項向投保人作如實的說明。這是由于保險人在經濟實力、信息占有、專業知識等方面具有絕對優勢，而投保人作為普通民眾，專業知識有限，對保險條款的理解可能存在偏差，保險法規定保險人履行說明義務旨在確保保險合同因雙方意思表示一致而成立。基于此，**公司對案涉保險合同條款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事實上不予賠付的后果應以善意、誠實、守信的態度履行說明義務，以便投保人、被保險人獲得必要的信息，明確自己的權利和義務，了解簽訂合同的法律后果，避免權利的無謂喪失。但在訂立保險合同時，**公司未以合理方式向投保人陳某益提示、說明，使其在尚未充分獲取相關信息并完全理解保險條款的前提下，作出締約的意思表示，陳某益并不知道其所可能發生的保險風險不屬于保險人承保范圍，卻期待得到保險保障。發生保險事故時，**公司又以被保險人被宣告死亡日期不在保險合同有效期內為由拒賠，**公司在合同訂立和履行過程中的上述行為有違誠實信用原則。

對于保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，《中華人民共和國保險法》（2002年修訂）第十八條明文規定了保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發生效力，保險人不能依據該條款免除其應承擔的保險責任。而對于本案保險人的事實免責情形，保險人**公司并未履行說明義務，根據舉輕以明重的原則，其更不能因此免除保險責任。依據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條“公民、法人違反合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任”的規定，**公司應當承擔給付保險金的民事責任。

因陳某益投保時未指定受益人，其被宣告死亡后，依據最高人民法院《關于保險金能否作為被保險人遺產的批復》之規定，其人身保險金應作為遺產處理，依法由其法定繼承人陳某某繼承，被上訴人陳某某有權向上訴人**公司請求支付被保險人的死亡保險金，故原審法院判決上訴人**公司向被上訴人陳某某支付保險金10萬元的處理結果并無不當。綜上，上訴人**公司的上訴理由雖成立，但卻不能支持其免責的上訴主張。原判認定事實清楚，適用法律雖有所不當，但處理結果適當。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項，《中華人民共和國保險法》第五條，《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第一款之規定，判決駁回上訴，維持原判。

該判決現已發生法律效力。

［論證］

在保險業迅猛發展的當今社會，為限制保險人濫用優勢地位，解決保險市場發展過程中的誠信問題，加強對投保人知情權的保護，我國保險立法確立了保險人對保險條款的說明義務和對免除保險人責任條款的明確說明義務制度。然而，由于立法的不盡完善，在司法實踐中，尤其是保險人對免責條款的明確說明義務制度仍面臨著許多問題亟待探討，本案即是一起涉及保險人明確說明義務的疑難案例。因為按照保險法的相關規定，保險人的明確說明義務僅限于合同條款，而對于保險合同條款以外的保險人事實免責情形，保險人是否應盡說明義務現行保險法并未明確規定，本案的爭議焦點也正在于被告是否因被保險人被宣告死亡的時間已超過保險期間而當然免責。筆者認為，盡管本案所涉壽險合同所約定的免責條款并不包含被保險人被宣告死亡的情形，但綜合分析有關宣告死亡的法律規定后可以發現，自然人被宣告死亡必須經過的法定期間為五年，故在本案投保人只投保了五年期的壽險合同情形下，被保險人一旦被法院宣告死亡必然超過保險合同的有效期，保險人事實上不可能承擔保險責任。基于此，被告應以善意和誠實守信的態度對前述事實免責情形向投保人履行明確說明義務；未明確說明的，不能免除其給付保險金的保險責任。

一、壽險合同所稱的“身故”包括自然死亡和宣告死亡

宣告死亡是指自然人下落不明達到法定期限，經利害關系人申請由人民法院宣告其死亡的制度，該制度是法律對被宣告死亡的失蹤人死亡的推定，是民法上的一種擬制死亡制度。民法設定宣告死亡制度的目的在于結束長期失蹤人所涉及之法律關系的不穩定狀態，使利害關系人的利益及社會生活秩序得以保障，故該制度對于有效保護被宣告死亡人的利害關系人的利益意義重大。一般來說，以死亡為給付保險金條件的人壽保險合同對保險責任通常規定為，在合同有效期內被保險人身故，保險公司將按保險單載明的保險金額給付身故保險金。盡管多數壽險合同并未對其所稱的“身故”含義進行明確界定，《保險法》及相關法規也未對“身故”是僅指生理死亡還是同時包括宣告死亡進行明確規定，但從傳統民法理論和我國《民法通則》的相關規定來看，死亡包括生理死亡和宣告死亡；再結合對長期失蹤人的相關利害關系人權益的有效保護之考慮，筆者認為，以死亡為給付保險金條件的壽險合同所稱的“身故”應包括生理死亡和宣告死亡兩種情形。在司法實務中此觀點已成為通說，保險公司對此亦不持異議。由于自然人被宣告死亡會產生與生理死亡相同的法律后果，因此，具體到以死亡為給付保險金條件的壽險合同，被保險人被宣告死亡可以發生保險人根據壽險合同之約定給付保險金的法律后果。

二、宣告死亡屬于以死亡為賠付條件的不超過五年期的壽險合同中保險人的事實免責情形

事實免責情形是指雖未通過明示或默示的保險免責條款進行規定，但從相關法律規定并結合保險合同的相關約定可以推知保險人能夠事實上免除或限制其責任的情形。具體到本案，依照《民法通則》第二十三條第一款第（一）項“公民下落不明滿四年的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡”以及《民事訴訟法》第一百六十八條“人民法院受理宣告死亡案件后，應當發出尋找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期間為一年”的規定，自然人因下落不明被法院宣告死亡必須經過的法定期間為五年。同時，根據最高人民法院《關于貫徹執行﹤中華人民共和國民法通則﹥若干問題的意見》第三十六條的解釋，被宣告死亡的人，判決宣告之日為其死亡的日期。由此可知，即使被保險人在投保人投保當日便下落不明，其利害關系人經過法定程序向法院提出宣告死亡申請后，被保險人被依法宣告死亡的日期從投保人投保之日起算已必然超過五年。更何況被保險人在投保人投保當日便下落不明的情形極少，否則極易引起道德風險的懷疑。在一般情形下，被保險人通常在投保人投保后的保險有效期內失蹤，此時經相關利害人申請并經法院依法宣告死亡的期間必然遠超過五年。因此，在投保人投保的以死亡給付保險金條件的壽險合同保險期間為五年以內（包括五年）的情形下，盡管壽險合同沒有相關明確的免責條款約定，但保險公司對于被保險人被宣告死亡的情形事實上不可能賠付。此時，被保險人被宣告死亡就成為了不超過五年期壽險合同中保險人的事實免責情形。

三、保險人應對事實免責情形履行明確說明義務

由于現代保險活動的高度專業性、技術性和保險合同條款的復雜性，且保險人在經濟實力、信息占有和專業知識等方面具有絕對優勢，而投保人作為普通民眾專業知識有限，對保險條款的理解可能存在偏差。故基于誠實信用和公平原則，保險人理應在訂立保險合同時向投保人履行說明義務，就涉及雙方權利義務的保險條款，特別是免除或限制保險人保險責任的條款向投保人予以必要的解釋和說明，讓投保人獲得必要的信息并準確理解相關條款的真實內涵，確保保險合同基于雙方意思表示一致而成立，避免投保人權利的無謂喪失。基于此，我國舊《保險法》（2002年修訂）第十八條和2009年10月生效的新《保險法》第十七條第二款均對保險人對免責條款的明確說明義務進行了明確規定。依照新《保險法》第十七條第二款之規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。根據“舉輕以明重”的原則，對于保險合同中明確規定了免除保險人責任的條款，保險人尚且要以合理方式向投保人作明確說明，否則該條款不產生效力；而對于那些并未在保險合同中明確約定免責，需通過綜合分析法律規定和保險合同相關約定才能發現保險人已實際免責的事實免責情形，保險人更應以合理方式向投保人作明確說明，否則該事實免責情形不產生效力，保險人也不能因此免除其應承擔的保險責任。從本案來看，在訂立該類五年期壽險合同時，被告并未以書面或口頭的合理方式向投保人陳某說明，壽險合同所稱的“身故”包括宣告死亡及宣告死亡涉及的具體法律程序和法定期間，尤其是未明確說明自然人被宣告死亡的法定期間即使自投保之日起算也必然超過五年，致使投保人陳某并不知道其可能發生的被宣告死亡的保險風險必然不屬于該類五年期壽險合同的保險人承保范圍，卻期待得到保險保障。發生保險事故時，被告又以被保險人被宣告死亡日期不在保險合同有效期內為由拒賠，被告此舉顯然有失公允。故法院以被告未對本案事實免責情形履行明確說明義務、其不能免除保險責任為由判決被告向原告賠付保險金100000元是妥當的。