廣西壯族自治區(qū)欽州市人民政府辦公室 欽州市人民政府辦公室關于印發(fā)《欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》的通知 欽政辦〔2009〕132號 各縣、區(qū)人民政府，欽州港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、三娘灣旅游管理區(qū)管委，市直各委、辦、局： 　　經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 欽州市人民政府辦公室 二〇〇九年七月十四日　　　　　　　　 欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險 市級統(tǒng)籌實施辦法（試行） 第一章　總則 　　第一條　　為了進一步完善我市社會保障體系，提高社會保險統(tǒng)籌層次，增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險基金保障功能，維護職工合法權益,促進社會和諧,根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》（桂政發(fā)〔1999〕61號）和《廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌試點的通知》（桂勞社發(fā)〔2009〕105號）結合實際，制定本辦法。 　　第二條　本辦法適用于本市城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。靈活就業(yè)人員和自謀職業(yè)者，依照本辦法執(zhí)行。 　　第三條　基本醫(yī)療保險、生育保險基金收支實行“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理。 　　第四條　基本醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程和管理制度實行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率標準、統(tǒng)一待遇支付標準和費用結算辦法、統(tǒng)一基金財務賬戶管理、統(tǒng)一業(yè)務流程和管理服務網(wǎng)絡。 第二章　基本醫(yī)療保險、生育保險費的征繳 　　第五條　繳費基數(shù)。基本醫(yī)療保險、生育保險繳費基數(shù)實行一年一定，每年1月至12月為一個繳費年度，繳費單位應當在每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理繳費申報，參保職工個人繳費按其本人上年度工資收入作為繳費基數(shù)，單位繳費基數(shù)為全部職工個人繳費基數(shù)之和。在職職工工資低于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%的，按上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%作為繳費基數(shù)。 　　第六條　繳費比例。 　　（一）參保單位按照本單位繳費基數(shù)的6%繳納基本醫(yī)療保險費，按照本單位繳費基數(shù)的0.3%繳納生育保險費，參保在職職工按照本人繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。 　　（二）困難企業(yè)參加單建住院醫(yī)療保險和享受門診特殊慢性病待遇、不建立個人賬戶的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，單位繳費率為3.6%；困難企業(yè)參加單建住院醫(yī)療保險、不建立個人賬戶和不享受門診特殊慢性病待遇的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，單位繳費率為3.0%。 　　（三）國有困難企業(yè)（含大集體困難企業(yè)）退休人員參加基本醫(yī)療保險，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，繳費率8%，繳納10年基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　（四）靈活就業(yè)人員統(tǒng)一以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，選擇參加統(tǒng)帳結合醫(yī)療保險的，繳費率8%，選擇參加單建住院醫(yī)療保險的，繳費率為3.0%。 　　（五）參保人員達到法定退休年齡，男繳納基本醫(yī)療保險費年限累計滿30年（其中實際繳費年限須滿10年），女繳納基本醫(yī)療保險費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿10年），可享受退休人員相應的基本醫(yī)療保險待遇，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。 　　（六）退休人員超過本單位參保人數(shù)40%以上的部分，由用人單位按其退休費（養(yǎng)老金）總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費。 　　第七條　征繳辦法。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和生育保險費實行屬地征繳，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責屬地參保單位和職工的基本醫(yī)療保險費和生育保險費的征繳。 　　第八條　市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照有關規(guī)定，建立基本醫(yī)療、生育保險單位和個人繳費記錄，完善各種數(shù)據(jù)庫。 　　第九條　市、縣區(qū)每年的基本醫(yī)療、生育保險擴面征繳工作目標任務，由市人民政府按照自治區(qū)下達我市的目標任務，結合我市基本醫(yī)療、生育保險基金收支的實際情況分解確定。對完成目標任務的縣區(qū)，當年基本醫(yī)療、生育保險基金收支出現(xiàn)缺口的，缺口資金由市級統(tǒng)籌調(diào)劑解決；對未完成目標任務或因參保單位欠費而出現(xiàn)基金收支缺口的，市級統(tǒng)籌不予調(diào)劑，缺口資金由縣區(qū)財政墊付。 　　第十條　全市基本醫(yī)療保險、生育保險基金滾存結余不足支付出現(xiàn)資金缺口時，由市財政負責或通過調(diào)整相關政策解決缺口資金。 　第三章　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格審定 　　第十一條　基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格由市勞動保障行政部門按照《欽州市人民政府辦公室關于印發(fā)欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險配套文件的通知》（欽政辦〔2000〕113號）有關規(guī)定確定。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定與取得相應資格的醫(yī)療保險機構、藥店簽訂協(xié)議，負責其考核管理工作。 第四章　基本醫(yī)療保險待遇 　　第十二條　基本醫(yī)療保險基金支付范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（桂勞社發(fā)〔2005〕80號）、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》（桂勞社發(fā)〔2005〕155號）以及《欽州市醫(yī)療保險人工器官、體內(nèi)置放材料及特殊一次性醫(yī)用材料目錄和費用最高限價》（欽勞社字〔2005〕23號）等有關規(guī)定執(zhí)行。住院使用乙類藥品、乙類醫(yī)療項目和乙類醫(yī)用材料的，由參保人員先自付10%費用后，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付；使用增大自付比例的乙類藥品、丙類醫(yī)療項目和丙類醫(yī)用材料的，由參保人員先自付15%費用后，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。 　　第十三條　個人帳戶。基本醫(yī)療保險個人帳戶設在職和退休兩個檔次，在職職工按本人繳費基數(shù)的3.5%配置，退休人員按上年度領取養(yǎng)老金或退休費金額的4%配置。參加單建住院醫(yī)療保險的參保人員不配置個人帳戶。 　　第十四條　個人帳戶的使用辦法。基本醫(yī)療保險個人帳戶資金用于支付在定點醫(yī)療機構門診和定點零售藥店購藥發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的費用，也可以用于支付住院費用的個人自付部分和個人健康體檢費用。異地居住（欽州市外）以及派駐外地工作人員可以用個人賬戶資金在當?shù)亓闶鬯幍曩徺I基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，憑購藥發(fā)票報銷。 　　 第十五條　住院醫(yī)療待遇。 　　（一）住院起付費標準。按不同的醫(yī)院等級設置起付標準，參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)住院起付費標準如下表： 　　（二）住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個參保年累計最高支付限額為5萬元。 　　（三）住院統(tǒng)籌金支付比例。住院起付段以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)，在各等級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例標準如下表： 　　（四）住院床位費標準。基本醫(yī)療保險床位費標準：三級醫(yī)院為每日25元/床，二級醫(yī)院為每日16元/床，一級及以下醫(yī)院為每日10元/床。 　　（五）異地住院報銷。異地安置人員和派駐單位參保人員在當?shù)鼐歪t(yī)，出差休假人員急病住院以及經(jīng)批準轉院到區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例減少5%；區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)或經(jīng)批準轉院區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例減少10%。 　　第十六條　參保人員可在市內(nèi)任何一家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診。因病情需要向市外轉院的，須經(jīng)欽州市三級甲等醫(yī)院確認同意，報經(jīng)欽州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后方可轉院，不經(jīng)批準擅自轉院所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第十七條　門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。 　　（一）門診特殊慢性病病種為：冠心病，中風后遺癥，糖尿病，肝硬化，癌癥，尿毒癥，器官移植后抗排斥治療、高血壓二期以上、精神病、慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎。 　　（二）患有以上特殊慢性病的參保人員，由本人提出申請，填報《欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病審批表》（最多同時申報兩個病種），附相關檢查報告單及近期個人病史資料，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構鑒定，報當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構審批，在使用定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險第一次住院起付標準的費用和個人帳戶費用后，換發(fā)給《欽州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病醫(yī)療證》。 　　（三）符合特殊慢性病門診規(guī)定的在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。 　　第十八條　參保人員住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險范圍的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金“封頂線”以上的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門商財政部門另行制定。 　　第十九條　不屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。 　　（一）在醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用人工材料目錄及最高限價范圍以外的醫(yī)療費用； 　　（二）各種不育（孕）癥、性功能障礙的治療費用； 　　（三）打架、斗毆和交通事故、醫(yī)療事故及自傷、自殘、自殺、吸毒、戒毒、戒煙、酗酒、性病治療等發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（四）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（五）因工負傷（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（六）其他基本醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。 第五章　生育保險待遇 　　第二十條　生育保險基金支付范圍： 　　（一）符合《廣西壯族自治區(qū)人口與計劃生育條例》規(guī)定的生育或流產(chǎn)費用； 　　（二）符合國家和自治區(qū)計劃生育法律法規(guī)和政策允許再生育所需施行的取出宮內(nèi)節(jié)育器、輸精管和輸卵管復通手術費用； 　　（三）不符合國家、自治區(qū)人口和計劃生育法律法規(guī)的生育政策而懷孕，施行終止妊娠手術的費用； 　　（四）參加生育保險的男職工，其配偶無工作單位并符合上述條件的，由女方戶口所在鎮(zhèn)（街道辦事處）出具證明，可享受相應待遇。 　　第二十一條　參保人員生育保險待遇包括女職工生育期間的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和營養(yǎng)費，支付標準：順產(chǎn)2600元，難產(chǎn)或多胞生育4500元；懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，一次性發(fā)給1200元；滿4個月以上流產(chǎn)或因病終止妊娠的，一次性發(fā)給1600元；符合國家和自治區(qū)計劃生育法律法規(guī)和政策允許再生育所需施行的取出宮內(nèi)節(jié)育器300元，絕育及復通術1600元。 　　第二十二條　生育保險待遇的領取辦法。生育保險待遇實行定額包干，超支自負，女職工生育住院，由女職工個人代墊費用，符合享受生育保險待遇的職工由所在單位填報《申領表》附相關證明材料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申領生育保險金。 第六章　基金管理 　　第二十三條　基本醫(yī)療保險、生育保險基金統(tǒng)一納入“市社會保險基金財政專戶”實行分賬管理。縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定將歷年滾存結余的基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金，按照先審計（由審計、財政、勞動保障行政部門抽調(diào)人員組成審計小組負責審計）后移交原則，全部轉入市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的“基本醫(yī)療保險基金收入戶”和“生育保險基金收入戶”，再由市級“基本醫(yī)療保險基金收入戶”和“生育保險基金收入戶”轉存入“市社會保險基金財政專戶”。未到期的定期存款、有價證券等一并進行移交。縣區(qū)尚未回收的擠占挪用基金，由縣區(qū)在規(guī)定的時限內(nèi)負責追收，市勞動保障行政部門進行嚴格的監(jiān)督檢查。 　　第二十四條　實行市級統(tǒng)籌后，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》及其他有關規(guī)定進行會計核算、編制會計報表。 　　第二十五條　基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金實行全市統(tǒng)一編制收支預決算。每年11月30日前，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照社會保險基金預算編制的有關規(guī)定，科學合理編制本縣區(qū)下一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金收支預算。收支預算經(jīng)縣區(qū)勞動保障行政部門審核、財政部門復核，報縣區(qū)人民政府同意后，再報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。12月15日前，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構編制下一年度全市基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金收支預算，預算包括全市匯總預算和各縣區(qū)分預算，為確保全市基金收支平衡，可對縣區(qū)基金預算作必要調(diào)整。預算編制完成后，經(jīng)市勞動保障行政部門審核、市財政部門復核后，報市人民政府批準執(zhí)行，并報自治區(qū)勞動保障行政部門、財政部門備案。 　　每年度第一個月內(nèi)，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定程序和要求及時編制上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金收支決算，經(jīng)縣區(qū)勞動保障行政部門審核、財政部門復核，報縣區(qū)人民政府同意后，再報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在收到縣區(qū)基金決算15天內(nèi)，編制上一年度全市基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣區(qū)分決算。決算編制完成后，報市勞動保障行政部門審核后送財政部門復核，報市人民政府批準后，再報自治區(qū)勞動保障行政部門、財政部門備案。 　　第二十六條　市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別開設城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶、生育保險基金收入戶和支出戶，用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、生育保險費的征繳和待遇支付。 　　縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將當月征收的基本醫(yī)療保險費和生育保險費分別存入縣區(qū)基本醫(yī)療保險費收入戶和生育保險基金收入戶，于每月5日前將上月征收的基本醫(yī)療保險費、生育保險費分別上繳市基本醫(yī)療保險基金收入戶和生育保險基金收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在當月10日前轉入“社會保險基金財政專戶”。各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月10日前將上月應支付的基本醫(yī)療保險、生育保險待遇金額報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，報市財政部門同意后，將基金撥入市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支出戶，再由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在當月20日前撥付給各縣區(qū)基本醫(yī)療保險基金支出戶、生育保險基金支出戶。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基本醫(yī)療保險基金支出戶、生育保險基金支出戶按上年度月平均支出額預留2個月的基本醫(yī)療保險、生育保險待遇周轉金。 　　第二十七條　縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構征繳到位的基本醫(yī)療、生育保險費，在財務上作“醫(yī)療、生育保險費收入”處理；將基金（含結余基金）上繳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構時作“上解上級支出”處理；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收到縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構上繳的基金時作“下級上解收入”處理；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構下?lián)芸h區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基本醫(yī)療、生育保險基金作“補助下級支出”處理。 　　第二十八條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立內(nèi)部管理控制制度，每年向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監(jiān)督。 第七章　管理工作職責 　　第二十九條　各級人民政府應加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險工作的領導，建立工作責任制，做好組織協(xié)調(diào)工作。各級財政、人事、衛(wèi)生、工商、審計、民政、統(tǒng)計等有關部門及工商聯(lián)、工會、婦聯(lián)在各自職責范圍內(nèi)，做好醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌相關工作。 　　第三十條　市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險工作。各縣區(qū)勞動保障行政部門主管本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險、生育保險工作，依法對基本醫(yī)療保險費、生育保險費的征繳和支付情況進行監(jiān)督檢查。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（我市不另設立生育保險經(jīng)辦機構，生育保險經(jīng)辦業(yè)務統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理）依照法律、法規(guī)和本辦法的規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險的各項業(yè)務工作。 　　第三十一條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一承辦全市基本醫(yī) 療、生育保險經(jīng)辦業(yè)務，其主要職責是： 　　（一）辦理市本級所轄用人單位的基本醫(yī)療、生育保險參保登記、變更登記及注銷登記； 　　（二）負責市本級所轄用人單位的基本醫(yī)療、生育保險費的征收和稽核； 　　（三）負責全市基本醫(yī)療、生育保險待遇的審批和發(fā)放； 　　（四）負責市本級基本醫(yī)療、生育人員的管理服務； 　　（五）負責編制全市基本醫(yī)療、生育保險基金預決算，按時上報基本醫(yī)療、生育保險的各類財務、統(tǒng)計報表； 　　（六）負責全市基本醫(yī)療、生育保險基金的管理； 　　（七）法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責。 　　第三十二條　縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的代辦機構，具體承辦本縣區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務，其主要職責是： 　　（一）辦理本縣區(qū)所轄用人單位的基本醫(yī)療、生育保險參保 登記、變更登記及注銷登記； 　　（二）負責本縣區(qū)所轄參保用人單位基本醫(yī)療、生育保險費的征收和稽核；