廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2003）佛中法民一終字第2610號

　　上訴人（原審原告）史學快，男，（略）。

　　上訴人（原審原告）史嘯，男，（略）。

　　法定代理人史學快，系史嘯之父。

　　上訴人（原審原告）史立，男，（略）。

　　法定代理人史學快，系史嘯之父。

　　上訴人（原審原告）王艷芳（又名王燕芳），女，（略）。

　　委托代理人史學快。

　　被上訴人（原審被告）佛山市南海區松崗鎮醫院，住所地：佛山市南海區松崗鎮松崗大道20號。

　　法定代表人鄭志德，院長。

　　委托代理人周建華，該醫院工作人員。

　　委托代理人劉華，廣東嶺南律師事務所律師。

　　上訴人史學快、史嘯、史立、王艷芳因與佛山市南海區松崗鎮醫院（以下簡稱松崗醫院）醫療事故損害賠償糾紛一案，不服廣東省佛山市南海區人民法院（2002）南民一初字第2267－2號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。

　　原審判決認定：2002年8月29日10時，孕婦李艷萍（史學快之妻，28歲，河南省人）因宮內妊娠41周要求終止妊娠入住松崗醫院婦產科，查體：生命體征平穩，宮高40cm，L0A，胎心好頭未入盆，骨盆正常。住院后行相關輔助檢查：血常規，血型，凝血四項，肝功三項，尿常規未見異常。行B超檢查提示：胎盆功能III期，胎頭雙頂徑9.4cm，羊水4.1cm.松崗醫院考慮孕婦宮內妊娠時間，B超提示胎盆功能，而且胎兒較大（估計胎兒重 4000克），胎頭未入盆的情況，建議行剖宮產術，但孕婦拒絕手術要求先滴宮縮劑，由其丈夫簽字要求試產。孕婦于同日12時進產房，陰檢正常，醫院予靜滴催產素催產。19時15分，宮口全開，S，宮縮好，胎心音140次／分，上臺接產；19時30分，S ，胎心音突然減慢且不規則，約70一80次／分，醫院立刻加大氧流量，指導產婦摒氣用力，做好陰道助產準備及新生兒搶救準備同時呼叫兒科，向產婦丈夫交待病情并告知新生兒窒息的可能。19時45分，陰道分娩一活男嬰（取名史嘯），體重4500克，即時Apgar評分2分，予以新法復蘇、氣管插管后，給氧等搶救措施，5分鐘后評4分，10分鐘后評5分，予肌注鈉洛酮0.2mg、靜推SB10ml、地塞米松2mg、10％GSI100ml＋青霉素鈉40萬單位靜滴，嬰兒自主呼吸逐漸恢復，心率120次／分，肌張力逐漸恢復。20分鐘后評8分，30分鐘后嬰兒能啼哭，但單音，不連續，此后撥管一直在搶救臺保暖， 1小時后新生兒有輕微抽搐，松崗醫院與患者家屬商量建議轉上級醫院，家屬同意后，即打電話請原南海市人民醫院兒科會診，22時30分新生兒轉原南海市人民醫院搶救治療。胎兒娩出后20分鐘，胎盤完整娩出，產后10分鐘（約20時15分鐘），陰道流血多，量約1000ml，血呈暗紅色，未見明顯血凝塊，血壓 60/40mmHg，心率110次/分，呼吸24次／分。松崗醫院即行軟產道檢查，按摩子官，囑靜推縮宮素20單位，原液體中加入縮宮素20單犯靜滴，子宮收縮可，會陰、陰道、宮頸均未見裂傷，卵圓鉗鉗夾紗塊擦拭官腔，清出少許胎膜組織，子宮收縮硬，但仍間歇有活動性暗紅色血液流出，未見明顯血凝塊，疑 DIC，不能排除羊水栓塞，即給予地塞米松，非那根，氨茶堿靜推并雙管補液，并立即呼叫二線值班醫生。同時與產婦家屬交代新生兒復蘇情況及產婦病情。20 時30分，主治醫師到場檢查，指示予止血藥、膠體液、晶體液、加強宮縮等對癥及抗休克處理。抽血查凝血四項，交叉配血，準備輸同型血400ml，繼續觀察，同時告知家屬病情。21時，患者貧血貌，神智尚清，查血壓60／40mmHg，心率110次／分，雙肺未聞干濕性羅音，腹軟，子官收縮硬，仍間歇有陰道流血。繼續加快補液速度和對癥處理。此時，化驗血四項有問題，疑DIC，即電話清上級醫院原南海市人民醫院婦產科專家會診和支緩藥品，同時再次向家屬交代病情。21時15分，凝血四項報告異常，初步診斷D1C.22時25分，南海醫院婦產科醫生到產房檢查，考慮為產后大出血、DIC，指示告知家屬病危，即送手術室擬行腹式全子宮切除術，并將手術的必要性、意外情況及隨時死亡的可能性告知家屬，家屬表示愿意接受手術并簽手術同意書。22時50分，產婦送進手術室，23時，產婦出現煩躁不安，神志不清，即行雙側大隱靜脈切開保證輸液濾道通暢。23時20分，產婦首次出現心跳、呼吸停止，血壓測不到，醫院立即進行搶救，23時26分心臟恢復搏動，產婦分別于23時45分、8月30日0時50分心臟再度停止跳動，經搶救均復跳。1時50分，手術開始，2時10分切除子宮，2時40分手術結束。術中心博曾停止2次，經搶救復跳。3時08分，心臟第6次停跳，處理后3時17分復跳。至此共輸血2000ml，輸液為 1250ml左右。3時30分將產婦送回婦產科病房。4時41分第7次出現心跳停止，經搶救無效死亡。死亡診斷：1、羊水檢塞；2、DIC.直接原因為 DIC導致全身各器官出血、功能衰竭而死亡。經中山大學中山醫學院法醫鑒定中心體尸體解剖，結論：李艷萍符合羊水栓塞癥，繼發DIC、失血性休克死亡，松崗醫院支付了李艷萍尸體解剖檢驗鑒定費5000元。李艷萍在松崗醫院發生醫療費用共8177.42元，尚未結算。李艷萍尸體于2003年4月29日火化，其家屬因此而支付了火化、停尸費用19766元。訴訟中，原審法院于2003年1月21日委托佛山市醫學會對本病例是否屬于醫療事故進行鑒定。佛山市醫學會于同年4月3日作出醫鑒辦字[2003]69號醫療事故技術鑒定書。佛山市醫學會認為：1、本例尸檢為羊水栓塞癥，說明該患者死亡的直接原因為羊水栓塞繼發D1C、多臟器功能衰竭。而羊水栓塞是孕婦發生的最嚴重、兇險、難以預測的并發癥，其死亡率高達70－80％，當該患者出現產后出血、DIC時，醫院己根據現有條件進行了相應的搶救。2、本例使用催產素無絕對禁忌癥，在使用過程中有不當之處。如在胎心減慢時未能及時停用催產素。此外在治療搶救方案方面由于醫療技術水平所限也存在某些不足。但這些不足不是造成本病例發生羊水栓塞、繼發DIC以致患者死亡的直接原因。根據《醫療事故處理條例》第三十三條第一條第（三）項的規定，本例不屬醫療事故。

　　原審法院認為：本案的爭議焦點是本病例是否屬醫療事故，　對此原審法院已委托佛山市醫學會作出醫療事故技術鑒定結論，本例不屬醫療事故。原告雖提出異議并申請重新鑒定，但沒有足以反駁的相反證據和理由及舉證證實有人民法院應準許重新鑒定的情形，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》，第二十七條、第七十一條的規定，原審法院對該鑒定結論的證明力予以認定。松崗醫院不需對上訴人因此所遭受的損失進行賠償。上訴人的訴訟請求無理，原審法院不予支持。為此，依照《醫療事汝處理條例》第三十三條第一條第（三）項、《中華人民共和國民法通則》第一百一十九的規定，判決如下：駁回史學快、史嘯、史立、王艷芳的訴訟請求。

　　上訴人史學快、史嘯、史立、王艷芳不服原判，向本院上訴稱： 上訴請求為：一、撤銷（2002）南民一初字第2267－2號民事判決。二、請求對李艷萍在松崗醫院分娩過程中死亡是否屬于醫療事故，由廣東省醫學會進行再次醫療事故技術鑒定。三、請求判令松崗醫院賠償醫療費，喪葬費、交通費等8689元，尸體保存費、火化費21126元，被護養人生活費共145920元（史立26880元，史嘯61440元，王艷芳57600元），精神撫慰金83736元。四、由松崗醫院承擔本案一、二審訴訟費用，鑒定費用。事實與理由為佛山市醫學會[2003]69號醫療事故技術鑒定書的鑒定結論明顯依據不足。根據《醫療事故處理條例》第二條：“本條例所稱醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”松崗醫院違反《廣東省鄉鎮衛生院產科診療常規》的有關規定，又造成產婦李艷萍的死亡，松崗醫院的行為已構成醫療事故，松崗醫院在整個事故中存在幾點過失，具體如下：1、在產前未能明確診斷胎兒為“巨大兒”，這點被佛山市醫學會[2003]69號醫療事故技術鑒定書所確定，松崗醫院在產前診斷胎兒可能較大，并沒有重視這一可能性，導致以后的接產手術存在錯誤。2、因松崗醫院未明確診斷胎兒為“巨大兒”，而盲目使用催產素。根據《廣東省鄉鎮衛生院產科診療常規》中關于催產素使用常規，催產素使用的“禁忌癥”第四條規定“巨大兒、多胎妊娠、羊水過多或剖宮產史者慎用”，這也已被佛山市醫學會的鑒定書確定為松崗醫院的過失，正是由于松崗醫院濫用催產素，才導致產婦出現羊水栓塞，醫學認為羊水栓塞的誘因通常有以下幾種：胎膜早破、宮縮過強、催產素應用不當、高齡產婦、多胎經產、胎盤早期剝離、子宮破裂或手術產、死胎不下。在這些誘因中，產婦李艷萍符合催產素應用不當，因此李艷萍之死是因松崗醫院濫用催產素，導致羊水栓塞，佛山市醫學會醫療事故技術鑒定書確定產婦是因羊水栓塞繼發DIC、多臟器功能衰竭而死亡，但鑒定書沒有確定導致羊水栓塞原因。3、松崗醫院在導致產婦羊水栓塞后，搶救不力。在臨床醫學上，對羊水栓塞的搶救是用爭分奪秒來形容，越及時對癥處理，治愈的機會就越大，而在本案中，產婦在8月29日20時15分陰道大量出血不止，就要考慮羊水栓塞，盡快做手術，而事實上是到22點45分，南海市人民醫院婦產科醫生到來才指示做了宮切除術，已經耽誤搶救時間，導致產婦最終死亡，這是松崗醫院在搶救時第一個過失，另一過失是松崗醫院給產婦輸血量不足，導致產婦功能衰竭，產婦為DIC，大量流血不止，需要輸入大量的血來平衡，但直到24點，一共才給產婦輸入400CC血，這對DIC病人來說是遲遲不夠的。4、松崗醫院自身醫療技術水平不足，盲目自信，這也是對產婦搶救不成功的因素，根據《廣東省鄉鎮衛生院產科診療常規》中“轉診原則”第1規定：“對是有產后出血高危因素的孕婦，應在近預產期或臨產時，上轉至有輸血搶救條件的醫療保健機構。”而“巨大兒”屬于這一類，第二條規定：“對分娩時發生的產后出血，如鄉鎮衛生院不具搶救條件，應在進行緊急處理后，立即上轉。”產婦是失血過多，松崗醫院無足夠的血補充而功能衰竭，又由于松崗醫院在羊水栓塞治療方面水平較低，錯過了最佳搶救時機，這些因素都足以導致產婦死亡，佛山市醫學會醫療事故技術鑒定書違背事實。如果松崗醫院能明確診斷出“巨大兒”，就不會有濫用催產素的錯誤；如果不濫用催產素，產婦就不會出現羊水栓塞；如果羊水栓塞后能得到及時有力的搶救，或者產前就將產婦轉至上級醫院，悲劇就不會發生，但由于松崗醫院的以上過失，最終導致無法挽回的悲劇。因此，松崗醫院必須承擔產婦李艷萍之死的全部責任。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，及不存在醫療過錯承擔舉證責任。因此如果松崗醫院否認自己存在的過失，必須舉出足夠的證據。綜上所述，松崗醫院既嚴重違反了《廣東省鄉鎮衛生院產科診療常規》的有關規定，又直接導致李艷萍死亡，已經構成醫療事故組成要件，構成了嚴重醫療事故。二、原審判中提到松崗醫院建議孕婦行剖官產術，遭到孕婦拒絕，這一點與事實不符，因產婦已死，已是死無對證，醫院無任何證據證明孕婦拒絕剖宮產術。相反，上訴方提出剖宮產時，院方說應該沒問題，若需剖宮產，院方會掌握時間剖宮的，松崗醫院說孕婦拒絕剖宮產是在推卸責任。該醫院并沒有提出剖宮產術的建議：同時松崗醫院的病情記錄中有多處涂改痕跡；這些情況請上級法院予以重視。根據上述理由，請求上級人民法院依據事實與法律，維護上訴人的合法權益。

　　上訴人史學快、史立、史嘯、王艷芳對其陳述在本院審理過程中未提供新的證據。

　　被上訴人松崗醫院答辯如下：原審判決認定事實清楚，適用法律適當，請求維持原判。

　　被上訴人松崗醫院為其辯解在本院審理過程中未提供新的證據。

　　經審查，本院對原審判決認定的事實予以確認。

　　本院認為：本案屬醫療賠償糾紛。當事人爭議的焦點為松崗醫院在為產婦李艷萍進行治療的過程中是否有過錯以及李艷萍的死亡是否屬于醫療事故。

　　在一審審理期間，原審法院已委托佛山市醫學會進行醫療事故技術鑒定，其結論是本例不屬醫療事故。雖然上訴人對該結論提出異議并申請重新鑒定，但未能提出證據證實鑒定結論明顯依據不足或存在不能作為證據等應準許重新鑒定的情形，其沒有足以反駁的相反證據和理由，故該鑒定結論的證明力可以認定。

　　依據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第（八）項的規定，“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構

　　就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任“，而松崗醫院未能舉證充分證實其醫療行為與產婦李艷萍死亡這一損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯；并且，在佛山市醫學會在鑒定結論中，已明確”本例使用催產素無絕對禁忌癥，在使用過程中有不當之處。如在胎心減慢時未能及時停用催產素。此外在治療搶救方面由于醫療水平所限也存在某些不足。“ 而松崗醫院對該鑒定結論并無異議，因此，本案中松崗醫院的醫療行為雖然不屬于醫療事故，但可以認定松崗醫院的醫療行為對李艷萍的死亡有過錯，其過錯行為與李艷萍的死亡有因果關系。依據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條的規定，松崗醫院應當承擔相應的侵權責任。結合鑒定結論中確定的”這些不足不是造成本病例發生羊水栓塞、繼發DIC以致患者死亡的直接原因。“本院認為松崗醫院應對因李艷萍死亡所造成的損害承擔80％的責任。

　　本院根據《道路交通事故處理辦法》及參照《廣東省2002年度道路交通事故損害賠償計算標準》對各項賠償進行確定。首先，關于醫療費按金，因上訴人沒有舉證證實該費用的發生，故該項請求本院不予支持。其次，關于交通費，雖然上訴人在本案中未能充分舉證證實因李艷萍死亡而發生的確切交通費用，但在實際生活中家屬及親友處理死者后事時均會合理的發生交通費，故本院酌定松崗醫院應賠償1000元。第三，關于喪葬費，參照《廣東省2002年度道路交通事故損害賠償計算標準》及廣東省人民政府粵府函[1996]260號文的規定，確定為4000元，松崗醫院應賠償3200元。第四，關于認尸費、尸檢費及尸體保存費用。因有關尸體的費用系于雙方發生爭議期間產生，上訴人已舉出證據證實，已向南海區殯儀館支付了17190元，松崗醫院未能舉證反駁，故其應按其責任比例賠償13752元。第五，關于醫療費，松崗醫院應負擔80％，但因上訴人沒有舉證證實已支出該費用，故本院對該請求不予支持。第六，關于史立的被撫養人生活費，參照《廣東省2002年度道路交通事故損害賠償計算標準》及廣東省人民政府粵府函[1996]260號文的規定，確定為每月200 元，自李艷萍死亡之日開始計算至史立年滿十六周歲。李艷萍系于2003年8月30死亡，史立出生于1993年7月28日，故該費用自2003年8月31日起至2009年7月28日止，按每月200元計算共為14200元。松崗醫院應賠償11360元。第七，關于史嘯的被撫養人生活費，參照《廣東省2003 年度道路交通事故損害賠償計算標準》及廣東省人民政府粵府函[1996]260號文的規定，確定為每月200元，自李艷萍死亡之日開始計算至史嘯年滿十六周歲。李艷萍系于2003年8月30死亡，史嘯出生于2003年8月29日，故該費用自2003年8月31日起至2019年8月29日止按每月200元計算共為38400元。松崗醫院按比例應賠償30720元。第八，關于王艷芳的被撫養人生活費，參照《廣東省2002年度道路交通事故損害賠償計算標準》及廣東省人民政府粵府函[1996]260號文的規定，確定為每月200元，李艷萍系于2003年8月30死亡，王艷芳出生于1934年4月23日，故該費用按十年計算共為24000元。松崗醫院按比例應賠償19200元。第九，關于史學快的精神撫慰金，根據最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條第（二）項、第十條第二款及《道路交通事故處理辦法》第三十七條第（八）項的規定，應補償十年，故參照南海區2002年度城鎮居民人均生活費10602元計算為106020元，松崗醫院應賠償84816元。因史學快請求賠償的金額為83736元，故對其請求應予支持。

　　綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（三）項的規定，判決如下：

　　一、撤銷廣東省佛山市南海區人民法院（2002）南民一初字第2267－2號民事判決；

　　二、被上訴人佛山市南海區松崗鎮醫院應于本判決發生法律效力之日起十日內向上訴人史學快、史立、史嘯、王艷芳賠償喪葬費3200元及尸體停放等費用13752元，向史立賠償被撫養人生活費11360元，向史嘯賠償被撫養人生活費30720元，向王艷芳賠償被撫養人生活費19200元，向史學快賠償精神損害撫慰金83736元。逾期履行的，則按中國人民銀行規定的同期貸款利率加倍支付遲延履行期間的債務利息。

　　三、駁回上訴人史學快、史立、史嘯、王艷芳的其他訴訟請求。

　　一、二審案件受理費共200元，由上訴人史學快、史立、史嘯、王艷芳負擔40元，由被上訴人佛山市南海區松崗鎮醫院負擔160元。醫療事故鑒定費3000元，由史學快、史立、史嘯、王艷芳負擔。因案件受理費及鑒定費已分別由上訴人及被上訴人預交，故被上訴人佛山市南海區松崗鎮醫院對超出應負擔部分的訴訟費用可在履行判決確定的義務時予以抵扣，一、二審法院均不再另行收退。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 梁 冬

　　代理審判員 麥嘉潮

　　代理審判員 楊桂明

　　二○○三年十二月三日

　　書 記 員 張夢陽