1、 工傷鑒定申請

工傷鑒定示范申請

申請人：××××性別××年××月××出生日期，國籍××居住××××市×××街，身份證號：××××是××公司員工。聯系電話：×××××

被申請人：×××公司，地址：×××××

：××××職務：

請求事項：依法請求承認申請人××（時間）工傷

事實和原因：

申請人是該公司的××員工，在××××年××崗位上簽訂勞動合同（建立勞動關系）。停留××年××月××日工作時間，在××地點發生××工傷事故，造成申請人××重傷的零部件。申請人受傷后××市××醫院治療，診斷為××，現住院××個月，醫療費用××元

根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定，本人特此向勞工部申請調查并核實申請人的受傷情況，并依法認定本人的傷害為工傷

真誠

縣（市）勞動和社會保障局

附件：相關證據材料

申請人（簽名）：××

<。填寫工傷鑒定申請表時應注意哪些問題

1用筆或簽字筆填寫，字體應整齊、清晰，不得涂改

2。如果申請人是雇主或工會組織，則應在其名稱上加蓋公章。事業單位員工填寫職業類別，企業員工填寫崗位（或工種）類別

4。在傷害部分一欄中填寫傷害的具體部分。在診斷時間欄中，按照職業病診斷時間填寫職業病；受傷或死亡時，應按初次診斷時間填寫

6。職業病名稱按《職業病診斷證書》或《職業病診斷書》填寫，職業病危害暴露時間按實際暴露時間填寫。如果不是職業病，請不要填寫。職業病患者應在簡要描述受傷情況、事故發生的時間和地點、當時從事的工作、受傷的原因、受傷的部位和程度后，寫下從事何種有害工作的單位、開始和結束時間以及診斷結果。在下列情況下，應提供相關證明材料：

（1）因執行工作職責造成暴力傷害的，應當提交公安機關或者人民法院的判決書或者其他有效證明。

（2）因機動車事故造成人身傷亡事故，擬認定工傷的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證件

（3）因工負傷的，提交公安部門的證件或其他證件；事故下落不明的，應當認定因工死亡，并將宣告死亡的結論提交人民法院。

（4）在工作時間和崗位內48小時內發生疾病猝死或者搶救無效的，為維護國家利益和公共利益，在救援、救災等活動中受傷的人員，應當提交醫療機構的搶救死亡證明，退伍軍人和因戰爭或工傷致殘的退伍軍人，如果再次發生舊傷，應按照法律法規提交有效證明，提交革命傷殘軍人證明和醫療機構舊傷復發診斷證明

因特殊情況不能提供相關證明材料的，應當書面說明

8。受傷員工或親屬的意見欄應注明是否同意申請工傷認定，以及上述內容是否屬實。否則將追究相關人員的法律責任。在用人單位意見欄中，用人單位應簽署是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，法定代表人應簽署并加蓋用人單位公章。勞動和社會保障行政部門應在檢查資料和驗收意見欄中填寫補正信息和驗收意見

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