協(xié)議編號(hào)XXXXX

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：雇主------XXX有限公司（以下簡(jiǎn)稱甲方）及其雇員------XX（男性，出生日期：X月X日，X身份證號(hào)碼：XXXX，注冊(cè)地址：XX省XX村X(qián)X市，籍貫：XX，以下簡(jiǎn)稱乙方）勞動(dòng)合同關(guān)系從一月份開(kāi)始。p>

乙方于年月日發(fā)生了一次工傷事故，造成人身傷害。事故發(fā)生后，甲方立即為乙方采取積極的醫(yī)療救護(hù)措施，并承擔(dān)乙方在醫(yī)療期間發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)費(fèi)用。乙方工傷醫(yī)療期滿后，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)部門(mén)依法認(rèn)定為“x級(jí)殘疾”

乙方主動(dòng)解除與甲方的勞動(dòng)合同。因此，甲方也尊重自己的意愿，同意終止與乙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方同意自X日起終止勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方依法就“乙方工傷傷殘賠償”達(dá)成如下協(xié)議：，并在此簽署本協(xié)議，共同遵守本協(xié)議第1條：乙方確認(rèn)，在簽署本協(xié)議之前，甲方已向乙方交付由“園區(qū)公積金管理中心”支付的“一次性傷殘津貼”，即乙方本人x個(gè)月的工資，即人民幣（￥）

第二條：自本合同簽訂之日起三個(gè)月內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)貼”和“殘疾就業(yè)補(bǔ)貼”等工傷福利，第三條：乙方同意甲方分三次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的金額，包括本協(xié)議簽訂時(shí)的人民幣元、x年末的人民幣元、x年末的人民幣元。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)在收款憑證上簽字；否則，甲方有權(quán)拒絕支付

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償外，乙方不得再就本次工傷要求甲方依法享有的其他工傷福利，也不得主張與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的任何其他權(quán)利。雙方之間沒(méi)有其他爭(zhēng)議

第5條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，甲方應(yīng)向相關(guān)部門(mén)備案一份

用人單位（甲方）：（蓋章）

代表：（簽字）

員工（乙方）：（簽字）

簽訂日期：年月日

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雖然勞動(dòng)合同尚未簽訂，但員工與公司存在勞動(dòng)關(guān)系，因此可以申請(qǐng)工傷鑒定，并對(duì)工傷認(rèn)定為工傷后的進(jìn)行認(rèn)定，按照考核等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定賠償金額。他提醒，如果你不簽訂勞動(dòng)合同，想要證明存在勞動(dòng)關(guān)系，你需要提供勞動(dòng)關(guān)系存在的證據(jù)，如證人證言、工作服、通行證、記錄、單位蓋章的書(shū)面材料、考勤記錄、病歷和發(fā)票迅速處理的“輕微工傷”應(yīng)同時(shí)滿足下列條件：

（一）工傷事故發(fā)生時(shí)，用人單位及其受傷職工已參加工傷保險(xiǎn)

（2）工傷事故符合《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定員工遭受的傷害程度較輕，在傷害情況穩(wěn)定后，無(wú)法達(dá)到《員工工傷和職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2006）

（4）中規(guī)定的殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后的醫(yī)療費(fèi)用總額不超過(guò)2000元

（五）用人單位和受傷員工對(duì)事故的性質(zhì)、過(guò)程、傷害程度和治療總額無(wú)異議，同意申請(qǐng)快速治療