2014年度上海法院金融商事審判十大案例之九

上海市高級(jí)人民法院2015年7月20日公布

被保險(xiǎn)人要求賠償超出“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”損失的法院不予支持

——甲訴乙保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案

【裁判要旨】

保險(xiǎn)合同中，以批單方式達(dá)成的特約條款不是格式條款，保險(xiǎn)人無需履行提示和明確說明義務(wù)。系爭合同條款明確約定醫(yī)療費(fèi)用的賠付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)(或工傷保險(xiǎn))相關(guān)規(guī)定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，投保人應(yīng)受其約束。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付，實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)人賠付超過部分的，人民法院不予支持。

【基本案情】

2012年5月25日，原告甲為名下滬BX90**出租車向被告乙保險(xiǎn)公司投保客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，每人責(zé)任限額為50萬元。投保單、保險(xiǎn)單、批單特別約定條款均載明：本保單中的人身傷亡的醫(yī)療費(fèi)用按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)(或工傷保險(xiǎn))相關(guān)規(guī)定予以理算賠付。

同年9月20日，該車發(fā)生交通事故，致使坐在車內(nèi)外籍乘客丙受傷，被急救至醫(yī)院治療。后經(jīng)法院另案審理后判決甲賠償傷者醫(yī)藥費(fèi)26,300.20元。2014年1月29日，甲支付該賠償費(fèi)用。甲因向乙保險(xiǎn)公司申請理賠遭拒，遂提起訴訟，要求乙保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金26,300.20元。

審理中，乙保險(xiǎn)公司向法院提交醫(yī)療費(fèi)用審核表及用藥部分的醫(yī)保核定價(jià)格，以證明傷者的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。該醫(yī)療費(fèi)用審核表顯示，傷者治療費(fèi)用總額為27,298.20元，乙保險(xiǎn)公司核減后的金額為2,318元。其中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫(yī)保用藥范圍，未作核減;氟比洛芬注射劑因“限術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險(xiǎn)”才屬醫(yī)保用藥，全數(shù)核減;DDM急診部的訪問做評(píng)估管理、3M透明敷料全數(shù)核減;尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強(qiáng))、X線攝片、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、中級(jí)護(hù)理、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、基礎(chǔ)代謝、肝功能測試等項(xiàng)目按照乙保險(xiǎn)公司核定金額進(jìn)行核減。

另查明，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》，氟比洛芬注射劑為醫(yī)保限定支付項(xiàng)目，限定范圍為“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險(xiǎn)”;根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目和價(jià)格匯編(2010版)》，尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強(qiáng))、X線攝片、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與乙保險(xiǎn)公司核定金額基本一致;中級(jí)護(hù)理、DDM急診部的訪問做評(píng)估管理、3M透明敷料、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能測試等項(xiàng)目的費(fèi)用無明確、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

【裁判結(jié)果】

上海市虹口區(qū)人民法院于2014年10月23日作出(2014)虹民五(商)初字第401號(hào)民事判決：乙保險(xiǎn)公司支付甲保險(xiǎn)金7,186.20元。雙方當(dāng)事人均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。

【裁判理由】

法院認(rèn)為：批單中的特別約定條款系保險(xiǎn)合同雙方對(duì)基本條款補(bǔ)充達(dá)成的合意，不是格式條款。本案所涉投保單、保險(xiǎn)單和批單中的特別約定條款均明確了醫(yī)療費(fèi)用的賠付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)(或工傷保險(xiǎn))相關(guān)規(guī)定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，且投保人亦簽字確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告對(duì)該特別約定條款是知曉的，應(yīng)受其約束。

《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目和價(jià)格匯編(2010版)》為目前上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性文件，故可以作為確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的依據(jù)。乙保險(xiǎn)公司核定的醫(yī)療費(fèi)用金額中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射劑、尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強(qiáng))、X線攝片、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目的核定標(biāo)準(zhǔn)和金額符合基本醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，金額為2,198元，法院予以確認(rèn)。乙保險(xiǎn)公司對(duì)中級(jí)護(hù)理、DDM急診部的訪問做評(píng)估管理、3M透明敷料、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能測試等項(xiàng)目所作核減，未能提供明確依據(jù)，核減方式也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故法院不予支持，其應(yīng)按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付，金額為4,988.20元。上述金額合計(jì)為7,186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的其它費(fèi)用，超出了合同約定賠償范圍，故法院不予支持。

【裁判意義】

在商業(yè)三者責(zé)任保險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)、補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)合同中常有“按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以理算賠付”的條款。但發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)事人常會(huì)選擇進(jìn)口藥物、自費(fèi)藥物進(jìn)行醫(yī)療。進(jìn)入保險(xiǎn)理賠階段，當(dāng)事人常會(huì)要求按實(shí)際用藥進(jìn)行保險(xiǎn)賠付，而保險(xiǎn)人則主張按約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款計(jì)算費(fèi)用，因而引發(fā)糾紛。《保險(xiǎn)法》及其司法解釋未就此類條款的效力作出明確規(guī)定，司法實(shí)踐中出現(xiàn)了不同的觀點(diǎn)和做法，對(duì)當(dāng)事人權(quán)益的影響很大。

“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款的實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)賠償金的計(jì)算方式條款，即發(fā)生事故后，就損失按何種標(biāo)準(zhǔn)、方法計(jì)算保險(xiǎn)賠償金的條款。在當(dāng)事人以批單形式將此類條款納入合同時(shí)，因批單是雙方當(dāng)事人磋商后達(dá)成的特別約定，該條款不屬于格式條款，保險(xiǎn)人無需對(duì)之履行提示和明確說明義務(wù)。保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的，被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，被保險(xiǎn)人或者受益人要求保險(xiǎn)人賠付超過部分的，法院不予支持。本案中法院綜合考量了保險(xiǎn)的特性、保險(xiǎn)市場的規(guī)律以及被保險(xiǎn)人利益保護(hù)等因素，取得了較為衡平合理的裁判效果。