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醫(yī)療廣告申請(qǐng)表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)及服務(wù)商標(biāo)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址及通信方式
法定代表人
電話郵編
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)
發(fā)證機(jī)關(guān)
機(jī)構(gòu)性質(zhì)
□非營利性□營利性相關(guān)部門登記證書號(hào)碼
申請(qǐng)?jiān)\療科目
聯(lián)系人及電話
廣告刊播媒介
報(bào)刊
影像
電臺(tái)
其他
診療方法
從業(yè)醫(yī)師
診療時(shí)間
法定代表
承諾書
作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，我鄭重承諾該醫(yī)療廣告申請(qǐng)所提供的資料和需要宣傳的廣告內(nèi)容真實(shí)、有效，遵守國家的相關(guān)法律法規(guī)，不進(jìn)行夸大、虛假、誤導(dǎo)宣傳，否則承擔(dān)相應(yīng)的相應(yīng)的法律責(zé)任。特此承諾!
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)：
法定代表人(簽字或蓋章)：
年月日
衛(wèi)生行政部門
審查意見
年月日(蓋章)
醫(yī)療廣告證明
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地址及通信方式
法定代表人
電話郵編
編碼
醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)
發(fā)證機(jī)關(guān)
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)
相關(guān)部門登記證照號(hào)碼
申請(qǐng)?jiān)\療科目
聯(lián)系人及聯(lián)系電話
廣告刊播媒介
報(bào)刊
影像
電臺(tái)
其他
診療方法
從業(yè)醫(yī)師姓名
及其技術(shù)職稱
診療時(shí)間
證明文號(hào)醫(yī)廣證字(或中醫(yī)廣證字)()號(hào)
有效期
自年月日起至年月日止
注：1、本證明須加蓋負(fù)責(zé)醫(yī)療廣告專業(yè)技術(shù)內(nèi)容出證衛(wèi)生(中醫(yī))行政部門的印章后有效。
2、本證明核發(fā)數(shù)量按廣告客戶實(shí)際需要確定并送同級(jí)工商行政管理部門一份。
3、醫(yī)療廣告證明文號(hào)的統(tǒng)一格式：省、市(州)或縣(市、區(qū))簡稱、醫(yī)廣證字(或中醫(yī)廣證字)(年度)號(hào)
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