醫院感染管理是當前醫院管理的一項重大課題，是醫院管理的重要組成部分。做好醫院感染管理工作，必須從組織落實、開展必要的監測、嚴格管理措施三個關鍵環節入手。健全的管理組織是開展醫院感染管理工作的基本條件；醫院感染監測為采取適宜的管理措施提供依據，管理措施的認真貫徹、實施，才能達到有效控制醫院感染的目的。三者相輔相成，缺一不可。現就三個環節要求如下：

　　醫院感染管理組織

　　一、衛生部醫政司醫院感染管理委員會在衛生部醫政司領導下，履行下列職責：

　　1.擬定有關醫院感染管理政策。

　　2.建立健全全國醫院感染監控管理網絡。

　　3.擬定有關醫院感染管理規范。

　　4.對全國重大的醫院感染事件，組織專家調查、評定，并提出處理意見。

　　5.組織醫院感染管理人員的培訓工作。

　　6.組織有關醫院感染管理重大課題的調查和研究。

　　二、省（市）衛生行政部門的醫院感染管理組織

　　各省（市）衛生行政部門，應建立相應的醫院感染管理委員會，并履行下列職責：

　　1.組織實施國家有關政策法規。

　　2.制定本地區有關醫院感染管理政策。

　　3.建立本地區醫院感染監控管理網絡。

　　4.對本地區發生重大的感染事件，應即時上報，并組織有關專家調查、評定，提出處理意見。

　　5.組織本地區醫院感染管理的培訓工作。

　　6.根據本地區存在問題，開展調查研究。

　　三、醫院感染管理委員會（組）

　　各級醫院應根據衛生部（88）衛醫字第39號文件（建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》，建立健全醫院感染管理組織，并履行下列職責：

　　1.制定全院醫院感染控制規劃及管理制度。

　　2.醫院感染監測；管理監督；評價效果；發現問題，提出對策。

　　3.對新建設施提出衛生學標準的審定意見。

　　4.醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供技術咨詢。

　　5.定期召開醫院感染管理委員會議，對有關醫院感染問題進行討論，提出對策。

　　6.發生醫院感染重大事件時，應立即逐級上報，并采取果斷措施。

　　7.組織落實和評價全院醫院感染管理知識和技術的普及教育。

　　四、醫院感染管理科（專職人員）

　　在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作：

　　1.制定醫院感染管理計劃，并組織實施。

　　2.監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況。

　　3.定期對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

　　4.調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按要求上報。

　　5.協調各科室間醫院感染各項工作。

　　6.對發生醫院感染爆發流行或重大事件，應進行流行病學調查分析，提出控制措施，即時上報醫院感染管理委員會。

　　7.定期匯總醫院各種臨床標本的細菌培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。

　　8.醫院感染的在職教育。

　　9.開展醫院感染專題研究。

　　10.監督進入醫院的一次性衛生用品、消毒藥械的購置、查驗衛生許可證，并定期監測消毒效果和用后的處理。

　　五、臨床科室醫院感染管理小組

　　由科室主任、監控醫師、監控護士或護士長（兼職）組成，履行下列職責：

　　1.制定本科室醫院感染管理規章制度。

　　2.監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例，可能存在感染的環節進行監測，并采取有效防治措施。

　　3.對醫院感染散發病例按要求登記報告；對爆發、流行病例應立即向當地衛生防疫機構報告；對法定傳染病要根據我國《傳染病防治法》要求報告。

　　4.按要求對疑似人或確診醫院感染病例留取臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。

　　5.監督檢查本科室抗生素使用情況。

　　6.組織和參加有關醫院感染的培訓學習。

　　7.加強醫德、醫風教育，嚴格監督執行無菌技術操作，切實做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者衛生學管理。

　　8.有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

　　醫院感染的監測

　　一、醫院感染發病率的監測

　　一、二、三級醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％、10％，漏報率不超過20％，各醫院可開展下列監測：

　　1.全院醫院感染發病率的監測。

　　2.醫院感染各科室發病率的監測。

　　3.醫院感染部位發病率的監測。

　　4.醫院感染高危科室、高危人群的監測。

　　5.醫院感染危險因素的監測。

　　6.漏報率的監測。

　　7.醫院感染爆發流行的監測。

　　8.其它監測。

　　二、醫院感染衛生學的監測

　　嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區。醫院建筑布局要合理，應符合衛生學標準，設施要有利于隔離消毒，醫療與生活區嚴格分開；門診與病區相對隔離；傳染病區與一般病區應有一定距離的綠化帶，并應有單獨出入路線。

　　住院病人應著住院服裝，在指定范圍內活動，禁止外出。

　　工作人員工作時應按衛生部職業服裝要求著裝，定期更換。

　　醫院重點部門的空氣、物表、醫護人員手的衛生學監測應在清潔后或消毒后、操作前進行，如遇有醫院感染流行或疑似環境污染時，則需要立即進行監測。

　　醫院的衛生學監測項目如下：

　　1.消毒滅菌效果監測

　　（1）下排氣壓力蒸汽滅菌的監測

　　工藝監測：應每鍋監測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）。

　　化學監測：應每包監測，大手術包除包表面監測外，尚需進行中心部位的化學監測，每晨滅菌前進行一次B－D試驗。

　　生物監測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應定期監測，300張床位以上的醫院應每季度監測一次。

　　（2）予真空壓力滅菌的監測

　　工藝監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的工藝監測。

　　化學監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的化學監測。

　　生物監測：同下排氣壓力蒸汽滅菌的生物監測。

　　監測方法：參照《消毒技術規范》。

　　（3）環氧乙烷氣體滅菌的效果監測

　　化學監測：每件物品均應監測。

　　生物監測：應每月定期進行監測。

　　監測方法：參照《消毒技術規范》。

　　（4）紫外線消毒效果監測

　　日常監測：對燈管應用時間、照射累計時間及物理化學監測結果記錄并簽名。

　　物理監測：用于紫外線燈管安置后及使用前、使用中的燈管照射強度監測，應每3－6個月監測一次。

　　參考值：照射強度不低于70μW／平方厘米，新購進的燈管不低于100μW／平方厘米。

　　生物監測：消毒后，照射的物品或空氣中的自然菌減少90％以上；人工染菌殺滅率應達到99.9％以上。

　　監測方法：參照《消毒技術規范》

　　（5）使用中的消毒監測

　　消毒液采集：參照《消毒技術規范》

　　測定時間：每月抽查或根據需要隨時監測。

　　參考值：參照《消毒技術規范》

　　2.空氣、物體表面及醫務人員手的細菌學監測

　　（1）采樣方法：參照《消毒技術規范》及《醫院消毒衛生標準》。

　　（2）監測時間：根據不同的特殊重點部門，每1－3個月監測一次。當發生醫院感染流行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

　　（3）參考值：

　　各類環境空氣、物體表面、醫務人員手細菌菌落總數衛生學標準：

　　以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。

　　3.血液透析系統監測

　　（1）標本采集

　　單一透析系統：采樣點為透析液進口及出口。疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如：原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口。

　　（2）測定時間：每月一次。

　　檢查結果超過參考標準時，須再復查。懷疑或確定病人在治療中有熱原反應或菌血癥時，應隨時檢測。

　　（3）參考值：

　　透析液進水口，細菌總數＜200cfu／ml.

　　離開透析器的透析液，細菌總數＜2000cfu／ml.

　　醫院感染管理措施

　　一、消毒、滅菌原則

　　1.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

　　2.根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體；消毒首選煮沸、流通蒸氣；化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

　　3.污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

　　4.使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

　　5.醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時，應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

　　6.連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒；濕化液應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。

　　7.消毒滅菌后，應進行效果監測。

　　8.手部皮膚清潔和消毒：

　　醫務人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指。

　　（1）下列情況應進行手的清潔或消毒：

　　①接觸病人前后。

　　②進行無菌操作前。

　　③進入和離開隔離病房、重癥監護病房、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時。

　　④帶口罩和穿隔離衣前后。

　　⑤接觸可能污染的物品之后。

　　⑥處理污物之后。

　　（2）洗手的基本方法和要求：

　　①一般性洗手：用肥皂認真揉搓雙手及腕部，特別注意指尖、指縫、指關節等部位，整個揉搓時間不應少于15秒鐘，然后用流動水沖凈。

　　②刷手：按外科手術要求進行。

　　③手的皮膚消毒：在進行介入性操作前，或接觸傳染性的病人，或其物品后，應注意手的清洗和消毒（常用的消毒劑有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒劑等）。

　　洗手設備應齊全：

　　①流動水：最好裝置肘部開關、腳踏式開關或其它自動開關。

　　②清潔劑：肥皂應保持干燥，盛有消毒劑的容器應保持密閉。

　　③毛巾：應保持清潔、干燥，每日消毒，最好用一次性紙巾。

　　④洗手刷：應一用一滅菌。

　　二、合理使用抗生素

　　1.使用原則

　　（1）有效控制感染，爭取最佳療效。

　　（2）預防和減少抗生素的毒副作用。

　　（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

　　（4）密切注意病人體內正常菌群失調。

　　（5）根據藥敏試驗結果及藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

　　2.抗生素的管理

　　（1）各醫院應結合本院情況，制定抗生素使用規則。

　　（2）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。

　　（3）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。

　　（4）藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實；定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。

　　（5）定期公布臨床標本分離的主要病原菌及其藥敏試驗，以供臨床選藥參考。

　　3.合理使用抗生素的幾點建議

　　（1）病毒性感染一般不使用抗生素。

　　（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素。

　　（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本。

　　（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。

　　（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。

　　（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。

　　（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

　　三、重點部門醫院感染管理要求

　　1.門急診

　　（1）急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，相對獨立，設單獨出入口和隔離診室，并建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離診室診治。

　　（2）肝炎、腸道門診應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射與普通門診分開。

　　（3）候診室、診室堅持濕式清掃，定期通風換氣，并建立每日每周清潔消毒制度。

　　（4）各科診室要有專用洗手設備。

　　2.病房

　　（1）醫護人員接觸病人前后要洗手。

　　（2）病床應濕式清掃，并堅持一床一套，用后消毒。

　　（3）病人小桌要求一桌一抹布，用后消毒。

　　（4）病房地面應濕式清掃，垃圾置塑料袋內，封閉運送；感染性垃圾必須焚燒。

　　（5）餐具、便器應固定使用，定期消毒。

　　（6）病人出院、轉科或死亡后，病床單元必須進行終末消毒處理。床墊、枕芯、棉絮曝曬或紫外線消毒；床單元用消毒液擦洗；餐具、臉盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。傳染病人床單元按相應的終末消毒原則處理。

　　（7）病人服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，遇有特殊情況，即時更換。

　　（8）發現傳染病人，按相應的消毒隔離原則處理。

　　（9）治療室、配餐室、病室、廁所應有專用拖布，應標記明確；分開清洗，懸掛晾干，并定期消毒。

　　（10）病室應定時通風換氣，必要時進行紫外線消毒。

　　3.治療室 處置室 換藥室 注射室

　　（1）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。

　　（2）無菌物品放置專柜。

　　（3）注射、針灸應采用一人一針一管，一用一滅菌。

　　（4）注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過兩小時。

　　（5）開啟的無菌溶液須在四小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。最好采用小包裝一次性使用溶酶。

　　（6）碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換及滅菌1－2次。

　　（7）置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不應超過24小時。

　　（8）治療車物品擺放：上層為清潔區，下層為污染區。

　　（9）換藥操作應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，并焚燒處理。

　　（10）堅持定期清潔、消毒制度，地面進行濕式清掃。

　　4.產房 母嬰同室 嬰兒室

　　嚴格執行無菌技術及有關操作規程，特別要注意每操作前后醫務人員手的清洗；護理嬰兒有關用品，要專嬰專用，并且一用一消毒。

　　產房：

　　（1）布局合理，嚴格劃分非限制區、半限制區、限制區。非限制區設于產房最外側，包括換鞋及平車入室區、更衣洗澡區、廁所、值班室、休息室等；半限制區包括辦公室（桌）、待產室、敷料準備間、器械室、洗滌間；限制區在內側，包括分娩室、刷手間及無菌物品存放室等。各區之間應用門隔開或有明顯標志。

　　（2）使用專用工作服及拖鞋，外出時更換，并定期刷洗消毒。

　　（3）非本室工作人員未經允許不得入內。

　　（4）產房中，應設置隔離待產室和隔離分娩室。隔離產婦和嬰兒嚴格按照有關傳染病的管理規定消毒隔離。

　　（5）產婦產前應做HBV、HCV的有關化驗檢查，陽性者按消毒隔離原則處理。

　　母嬰同室：

　　（1）病房每床凈使用面積應為5.5－6.5平方米，每個嬰兒應有獨立床位。

　　（2）設母乳庫，應有操作臺、冰箱、加熱消毒裝置。母乳在4℃冰箱內存放時間不得超過24小時。

　　（3）嚴格探視制度。

　　（4）母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離。

　　（5）產婦喂奶前，要洗手、清潔乳頭；產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

　　嬰兒室：

　　（1）每嬰一床，每床應保持一定間隔，以0.5－1米為宜。

　　（2）應設隔離嬰兒室（床）、高危重癥監護嬰兒室、配奶間、淋浴室、治療室及出院處置室。

　　（3）配奶間應有操作臺、冰箱、加熱消毒裝置；嬰兒奶瓶應一嬰一用一消毒；隔離嬰兒用品應雙消毒。

　　（4）嬰兒用的眼藥瓶、撲粉及粉撲、油膏均應消毒后單獨使用，一嬰一份。

　　（5）工作人員應定期進行體檢，凡有皮膚化膿、各型肝炎，以及其他感染性疾病者，應暫時調離本崗位。

　　5.手術室

　　（1）布局合理：建筑要符合功能流程和潔污分區要求。

　　（2）手術室應設一般手術間、感染手術間、無菌手術間，每一手術間應置一手術臺。

　　（3）感染手術用品單獨處理，用后進行雙消毒。

　　（4）手術器械應用壓力蒸汽滅菌，盡量不用化學消毒劑浸泡處理。

　　（5）嚴格執行消毒隔離和衛生制度，堅持濕式清掃，每周有固定衛生日。

　　（6）嚴格限制手術室內人數，盡量避免非手術人員進入。

　　（7）正確執行無菌技術及有關操作規程，嚴格進行質量管理。

　　6.檢驗科

　　（1）嚴格執行無菌操作和有關操作規程，隨時注意手的清潔消毒。

　　（2）采集血標本應堅持一人一巾一針一管，注意嚴格消毒滅菌。

　　（3）各種廢充標本，應滅菌處理。

　　（4）化驗報告單，應消毒后發出。

　　7.口腔科

　　（1）醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要時戴一次性手套。

　　（2）診療及手術器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復模具一人一份，一用一消毒或滅菌。

　　（3）治療用的棉球、敷料必須高壓滅菌，用后集中焚燒處理。

　　（4）牙鉆、鉆頭應采取有效消毒措施。

　　8.內窺鏡室

　　（1）內窺鏡室應設檢查區和清潔區。

　　（2）病人進行內窺鏡檢查前，必須先做肝功、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應作好消毒隔離工作，有條件的使用專用窺鏡。

　　（3）內窺鏡在每天使用前及每例使用后，應用高效消毒劑進行消毒處理。每日工作結束后，要嚴格進行終末消毒。

　　（4）沖洗容器應每天消毒清洗；每天工作結束后，臺面及地面等應嚴格消毒。

　　（5）彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。

　　9.供應室

　　應按照（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》進行管理。

　　10.洗衣房

　　（1）布局合理，符合功能流程和潔、污分區要求。路線由污到潔強行通過，不得逆行。

　　（2）運送車輛應潔、污分開。

　　（3）不得在病房內清點污、臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房統一處理。浸有血液或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

　　（4）各類衣物應分類清洗。

　　（5）感染病人與普通病人的衣物應分開洗滌。對感染病人的衣物盡量少翻動，減少污染。被血液、體液污染的衣物應視同感染病人的衣物等同處理。

　　（6）洗衣房應有定期清潔消毒制度。

　　四、其他

　　1.一次性使用醫用器具的管理

　　醫院感染管理科或專職人員負責對本單位一次性使用醫用器具的采購、使用管理及回收處理進行監督，并對購入產品的質量進行監測。

　　（1）醫院所購一次性使用醫用器具的生產廠家，應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”；推銷員應具有省、市衛生行政部門核發的“推銷員”證件。

　　（2）每次購置，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致；并查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。

　　（3）建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛生許可證號、有效期限及供需雙方經辦人姓名等。

　　（4）嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性醫用器具應用于臨床。

　　（5）使用時若發生熱原反應、感染或有關醫療事件，必須按規定登記：發生時間、種類；受害者臨床表現、結局；所涉一次性器具的生產單位、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等。并及時上報。

　　（6）一次性醫用器具用后，必須毀形和無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

　　2.消毒藥械的管理

　　（1）醫院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛生行政部門《衛生許可證》的合格產品。

　　（2）根據消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。

　　（3）保證消毒藥品的有效質量（濃度）。

　　（4）注意影響消毒效果的因素。

　　（5）加強消毒效果監測。

　　（6）防止消毒液的再次污染。

　　3.污水處理

　　（1）醫院必須對污水、污泥嚴加管理。未經消毒或無害化處理，不得排放、清掏或作農肥。

　　（2）二級以上醫院必須設置污水處理裝置，并有專人負責。無污水處理設施的基層醫療機構，對有傳染性的血液、體液、糞便及污水應在科室內先消毒后排放。

　　（3）污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

　　（4）處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

　　4.污物處理

　　（1）二級以上醫院必須設置焚燒爐，由專人負責，并有相應的管理制度。無焚燒爐設施的基層醫院，其污物可采取用化學消毒劑等無害化處理。

　　（2）以下污物必須焚燒：

　　各種廢棄的標本、銳利器具、感染性敷料及手術切除的組織器官等，尚未采取有效回收處理措施的一次性醫療器具也可焚燒。

　　（3）污物必須置于密閉容器內運送，并及時焚燒。

　　（4）焚燒爐排放的煙塵，應符合國家環境保護部門的有關標準。

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