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寧波
醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：
與患者的關(guān)系：
法定代表人：
職位：
地址：
電話：
患者于至在醫(yī)院接受治療。經(jīng)鑒定，確定為一起醫(yī)療事故及責(zé)任程度。經(jīng)協(xié)商，雙方愿意通過行政調(diào)解解決醫(yī)療賠償問題，現(xiàn)向衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解。
申請(qǐng)人簽名：
日期
備注：本申請(qǐng)表由醫(yī)生和患者共同填寫。
附件：******
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