醫療事故確認和賠償申請表
申請人:
被申請人:醫院、地址、聯系電話。法定代表人(負責人):姓名:職務:院長
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進行醫療事故技術鑒定,并確定賠償
事實與原因
20XX年11月11日下午,申請人的兒子xxx(患者)因身體不適到被申請人所在地就診,并住院治療
11月13日下午,經檢查,診斷為“肺血栓”,并告知患者病情。11月14日凌晨,在接到醫院的病危通知后,申請人到達了醫院該內容對我有幫助 贊一個
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