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保險合同糾紛分析

來源: 律霸小編整理 · 2025-09-23 · 869人看過

1998年12月10日,李軍與壽險公司前身中國人壽保險(集團)總公司三門峽分公司(以下簡稱壽險公司)簽訂了兩份重大疾病壽險合同(98版,息差返還型)。基本保險金額為10000元/股,繳費方式為年繳費,繳費年限為20年,保費為726元/股。投保人和被保險人均為李軍軍,受益人范玉玉。合同文本為標準條款。第四條第一款規定的保險責任為:被保險人自本合同生效之日起180日內首次發生,經本公司指定或者認可的醫療機構診斷為患有重大疾病(不論一種或者多種)時,本公司按基本保險金額的兩倍給付重大疾病保險金,本合同的重大疾病保險金給付責任終止。重大疾病保險金給付發生在給付期間的,本合同自給付之日起繼續有效,以后期間的保險費免收。第二十條重大疾病是指“十大疾病或者手術”。七是“主要器官移植(注7)”。注7:“重大器官移植是指心、肺、肝、胰、腎、骨髓等器官的移植”,李軍在簽訂合同后,一直到2003年才支付保費;2004年2月初,李軍與壽險公司解除了一份保險合同,2004年另一份合同的保費已經支付。2003年3月13日至5月21日,李軍在中國醫學科學院阜外心血管醫院進行二尖瓣替換術、三尖瓣成形術和左心房折疊術。2003年9月6日,李軍以部分心臟器官移植也應視為心臟移植為由,向人壽保險公司提出索賠。2003年10月25日,人壽保險公司對李軍因不屬于保險條款規定的重大疾病范圍,不承擔給付保險金責任的申請,發出了拒賠通知書。【審理】三門峽市湖濱區人民法院經審理認為,原告李軍與被告人身保險公司簽訂的大病保險合同是當事人真實意思表示,不違反有關法律法規,對雙方當事人均構成損害應該認真履行。由于本合同第二十條第七款和注七未明確列明心臟移植的專有項目,且合同簽訂時,被告人身保險公司未將心臟移植的確切定義告知原告李軍,導致雙方對合同的理解不同,導致本案發生糾紛。由于合同是格式文本,應當接受不利于提供格式條款的解釋,被告人壽險公司應當履行賠償義務。根據《中華人民共和國民法通則》第四條、第一百一十一條、《中華人民共和國合同法》第六十條第一款的規定,一審法院作出判決:被告中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司:。,公司向原告李軍支付保險費4萬元,退還李軍2004年支付的保險費726元,共計40726元。本判決自支付之日起十五日內生效。訴訟費用2460元,由中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司承擔,宣判后,人壽保險公司向三門峽市中級人民法院提起上訴,稱原審事實認定和處理結果有誤,請求二審法院處理一、人壽保險公司與李軍履行了1998-411205-s32-357-9號大病保險合同的解除手續。李軍在訴狀中也證實了“退一保”的事實。合同終止后,雙方沒有任何權利和義務。根據《重大疾病人身保險》(2份),李軍索賠給付保險金4萬元,其中一半已失去合同依據。(2) 李軍無法證明,也無法證明自己的手術符合合同規定的重大疾病之一的“心臟移植”手術。李軍說,雙方對合同條款理解上的爭議并未發生。這是李軍基于追求不正當的單方面利益而故意制造的“糾紛”。因此,在本案中沒有出現使用哪種解釋的問題。被上訴人李軍認為,保險合同是連續合同,保險合同的終止不具有追溯力。保險人應在合同終止前一年對保險事故負責。保險合同是標準合同。概念太籠統了,那些不羅列心意的操作不屬于當事人。雙方對原判事實無異議,本院予以確認。二審還查明,2004年2月9日,該壽險公司業務員周×珍作為李軍的委托代理人,申請解除其中一份保險合同。人壽保險公司退還李軍1580.20元,中國**陽人壽保險有限公司終身重大疾病保險條款中對重大器官移植的定義是:器官移植是指人與人之間,從供體到被保險人的一個或多個器官的移植。重要器官移植是指腎、肝、心、肺、胰腺、小腸或骨髓的移植。任何其他器官、部分器官、組織或細胞移植不在本合同范圍內。你知道嗎

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