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從器官移植的角度探討保險合同條款爭議認定的基本原則

來源: 律霸小編整理 · 2025-06-29 · 949人看過

【案例】:1998年12月10日,李軍與中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司(以下簡稱壽險公司)前身中國人壽保險(集團)股份有限公司三門峽分公司簽訂了兩份重大疾病壽險合同,基本保險金額為10000元/股,年繳費方式,繳費年限20年,年保費726元/股被保險人和被保險人均為李軍,受益人為范×玉。第四條第一款規定的保險責任為:被保險人自本合同生效之日起180日內首次發生,經本公司指定或者認可的醫療機構診斷為患有重大疾病(不論是一種或者多種)時,本公司按基本保險金額的兩倍給付重大疾病保險金,本合同的重大疾病保險金給付責任為終止。重大疾病保險金給付發生在給付期間的,本合同自給付之日起繼續有效,以后期間的保險費免收。第二十條“重大疾病”是指十種疾病或手術,第七種是“重大器官移植手術(注七)”。注7:“重大器官移植是指心、肺、肝、胰、腎、骨髓等器官的移植。”李軍在簽訂合同后,支付了2003年以前的保險費。2003年3月13日至5月21日,李軍在中國醫學科學院阜外心血管醫院進行二尖瓣替換術、三尖瓣成形術和左心房折疊術。2003年9月6日,李軍以部分心臟器官移植也應視為心臟移植為由,向人壽保險公司提出索賠。2003年10月25日,人壽保險公司為申請不屬于條款規定的重大疾病范圍,不承擔給付保險金責任,發出拒賠通知書。李軍不服,提起訴訟。[爭議]:本案雙方爭議的焦點非常明確,即重大疾病條款中對器官移植的理解是否應認定為爭議,即心臟瓣膜置換術是否可以理解為心臟移植。一種觀點認為,李軍的手術是二尖瓣替換術,而不是“心臟移植”,這與保險合同規定的重大疾病之一的器官移植不符,對器官移植的理解也不存在爭議。這是李軍為追求單方面利益而故意制造的“糾紛”。第二種觀點認為二尖瓣手術已經用金屬物理器官代替了人體生理器官,即部分心臟器官替代手術和部分器官移植。是保險合同規定的重大疾病器官移植之一,保險公司應負責保險;保險公司的二尖瓣置換手術不是心臟器官移植手術,沒有合同或法律也沒有法律依據,而且沒有臨床醫學依據。[點評與分析]:第一,保險法解釋規則理解糾紛與合同法格式條款。在司法實踐中,對保險合同條款的理解存在歧義是一種普遍現象。本案就是其中之一,也具有一定的代表性。《保險法》第三十一條和《合同法》第四十一條、第一百二十五條經常適用于這種情況。《保險法》第三十一條規定:“保險人與投保人、被保險人或者受益人就保險合同條款發生爭議的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋,“對保險合同條款的理解存在爭議,即對條款有兩種以上的解釋。保險法之所以采用理解爭議解釋規則,一是保險類型和保險合同由保險公司單獨完成。在與普通人訂立合同的過程中,保險人的意志起著主導作用。客觀上,存在著地位意志不平等、利益不平衡等問題。其次,保險條款多,投保人對其含義不理解或根本不重視,為彌補弱勢方的利益,規定了利益可疑的解釋規則,以達到雙方權利義務的平衡。《合同法》第41條規定:“對格式條款的理解有爭議的,應當按照通常的理解進行解釋。格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利于格式條款提供方的解釋。格式條款與非格式條款不一致的,采用非格式條款。”合同法對格式條款的解釋規則也不利于格式條款的當事人。保險法和合同法對條款爭議的解釋規則雖有不同的規定,但其立法意圖完全一致,力圖保護不提供格式條款當事人的合法權益。你知道嗎

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