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寧波
醫療糾紛調解患方申請書
一、醫療糾紛調解患方申請書
醫療糾紛調解申請書(患方)
(一)醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱：xx地址：xxx
法定代表人姓名：xx職務：xx電話：xxx
委托代理人姓名：xx職務：xx電話：xxx
1、申請調解的糾紛事實
2、申請調解的爭議要點及理由
3、申請調解的賠償金額
特申請xxx地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：申請日期：年月日
二、醫療糾紛調解的程序
1、發生醫療糾紛后，作為患方當事人應首先依法向醫方申請復印客觀病歷(門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料)。
2、由患者或其家屬提供一份詳盡的自述材料，對患者就診情況和其認為院方診療行為存在的過錯予以說明。
3、患者或其家屬攜帶本人身份證到**達公司免費咨詢。經過咨詢若發現病案中存在疑問，即可申請進行“醫療技術咨詢初步分析”。
4、當初步分析結果基本確定醫方存在醫療問題時，當事人便可申請進入醫療技術咨詢細化分析程序，由公司出具《醫療技術咨詢細化分析意見書》;如果初評結果確定醫方無過錯，公司將不再建議您申請進行細化分析。細化分析將由不少于3位的相關?？浦魅吾t師級臨床醫學專家多角度綜合性地對醫療爭議焦點進行翔實分析，然后聘請與案例相關科室的專家組織聽(論)證會，最終得出結論。如果細化分析結論認為醫方無責，將全額退還細化分析費用。
5、當細化分析認定醫方存在問題有相應責任時，公司即可接受您的委托進入糾紛調解程序。公司自受委托之日起，將依據委托調解協議中約定的索賠金額及調解完成期限履行合同。如果調解失敗，公司實行一站式服務，免費代理當事人向人民法院提起訴訟，直到案件了結為止。
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