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寧波
醫療糾紛調解患方申請書
一、醫療糾紛調解患方申請書
醫療糾紛調解申請書(患方)
(一)醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱：xx地址：xxx
法定代表人姓名：xx職務：xx電話：xxx
委托代理人姓名：xx職務：xx電話：xxx
1、申請調解的糾紛事實
2、申請調解的爭議要點及理由
3、申請調解的賠償金額
特申請xxx地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：申請日期：年月日
二、醫療糾紛調解的程序
1、發生醫療糾紛后，作為患方當事人應首先依法向醫方申請復印客觀病歷(門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料)。
2、由患者或其家屬提供一份詳盡的自述材料，對患者就診情況和其認為院方診療行為存在的過錯予以說明。
3、患者或其家屬攜帶本人身份證到**達公司免費咨詢。經過咨詢若發現病案中存在疑問，即可申請進行“醫療技術咨詢初步分析”。
4、當初步分析結果基本確定醫方存在醫療問題時，當事人便可申請進入醫療技術咨詢細化分析程序，由公司出具《醫療技術咨詢細化分析意見書》;如果初評結果確定醫方無過錯，公司將不再建議您申請進行細化分析。細化分析將由不少于3位的相關專科主任醫師級臨床醫學專家多角度綜合性地對醫療爭議焦點進行翔實分析，然后聘請與案例相關科室的專家組織聽(論)證會，最終得出結論。如果細化分析結論認為醫方無責，將全額退還細化分析費用。
5、當細化分析認定醫方存在問題有相應責任時，公司即可接受您的委托進入糾紛調解程序。公司自受委托之日起，將依據委托調解協議中約定的索賠金額及調解完成期限履行合同。如果調解失敗，公司實行一站式服務，免費代理當事人向人民法院提起訴訟，直到案件了結為止。
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