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寧波
工傷認定勞動能力鑒定申請書
工傷認定勞動能力鑒定申請書
工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35歲;籍貫:云南省麗江市;職業：**裝卸工;身份證件號碼：;家庭住址：云南省麗江某某申請人名稱：申請人名稱：XXX申請人聯系電話：
申請人聯系電話：用人單位名稱及地址：用人單位名稱及地址：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否工傷認定時間：工傷認定時間：年月日
收到初次鑒定結論時間及等級：收到初次鑒定結論時間及等級：2010年7月26日，傷殘玖級。
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在**水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2009】552號工傷認定通知書。
2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致云南省勞動能力鑒定委員會
申請人：
年月日
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