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寧波
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險(xiǎn):
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
填表日期：年月日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
職工姓名：
性別：
出生年月：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
家庭住址：
郵政編碼：
工作單位：
郵政編碼：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
職業(yè)、工種或工作崗位：
參加工作：
時(shí)間：
申請(qǐng)工傷或視同工傷：
事故時(shí)間：
診斷時(shí)間：
傷害部位或疾病名稱：
接觸職業(yè)病危害時(shí)間：
接觸職業(yè)病危害崗位：
職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)：
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見：
本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第()條第()項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字：
年月日
用人單位意見：
法定代表人簽字：
印章
年月日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年月日
通過上文的詳細(xì)介紹，我們知道，工傷的認(rèn)定申請(qǐng)關(guān)系關(guān)系到工傷的鑒定，因此，工傷認(rèn)定申請(qǐng)表是很重要的。如果您情況比較復(fù)雜，本網(wǎng)站也提供律師在線咨詢服務(wù)，歡迎您進(jìn)行法律咨詢。
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