保險合同變更申請書(非簡易版)

請您用黑色鋼筆或簽字筆在申請變更項目前的□或〇內打“√”，并在在橫線中填寫所需變更的內容，無需變更的在□或〇打“×”，填寫的內容不允許涂改，若發生涂改本申請無效。本公司將視為您已詳細閱讀并同意申請書背面的客戶須知內容。

保險單號xxx投保人xxx(角色選擇：□投保人□被保險人□受益人)申請日期xxx年xx月xx日聲明：本人申請以下勾選的變更事項，并認同保險合同變更申請書上與所申請變更事項相關的內容，同時知曉申請事項須經貴公司同意批準后生效，其生效日以批注文件所載批準變更生效日為準。本人提交的本保險合同變更申請書及與本申請有關的文件及問卷，對貴公司各項聲明、陳述完全確實無誤，并且是貴公司繕發保險合同或保險合同批注依據。如上述資料不屬實并影響貴公司決定是否承保，則任何依據此申請書繕發的保險合同或保險合同批注無效。對于本人提出的保全申請，若在收到貴公司通知需確認相關事項的30天內未做出答復，此次申請將自動撤銷。

2.1客戶信息變更

〇姓名證件

〇年齡性別

〇職業工種客戶角色〇投保人姓名xxx性別：〇男〇女出生日期年xx月xx日x國籍xx證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxxx注：年齡性別變更后若xxx發保單,客戶須交xxx納制單費。

2.2生存金給付

滿期金給付受益人/受益人監護人姓名xxx證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxx

證件有效期xxxxxx至xxxxxxxxx受益比例xxxx領取金額￥xxxx元

2.3生存金自動轉賬生存受益人姓名(戶名)xxxxxx開戶銀行xxxxxxxxx銀行賬號xxxxxxxxxxx

注：生存金自動轉賬須提供生存受益人本人戶名的賬戶。此次變更適用于生存金自動轉賬五期,若超過五期要繼續

實現生存金自動轉賬,須重新提交申請。

2.4紅利領取

2.5萬能險部分領取

2.6萬能險額外投資

2.7養老金領取紅利領取人(即投保人)申請領取本張保單已產生的所有紅利及利息。部分領取金額xxxx萬xx仟xx佰xx拾xxx元(大寫)xx(小寫)￥xxxxxxx元額外投資保險費xxxx萬xxxx仟xxxx佰xxx拾xxxx元(大寫)(小寫)￥xxxxxx元領取期間：〇一年〇十年〇二十年〇其它

領取頻率：〇一次性領取〇年領〇月領

領取方式：〇現金領取

〇自動轉賬(戶名)xxx開戶銀行xxxxxx銀行賬號xxxxxxxxxx

領取金額：￥xxxxxx元注：僅限固定年期內領取的養老金申請自動轉賬

2.8□投保人變更新投保人姓名xxxxxxxx性別：〇男〇女出生日期xxxx年xx月xx日x國籍xxx

證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxxxxx年收入xxxx萬

證件有效期xxxxxxxxxx至xxxxxxxxx新投保人與被保險人關系xxx(單稱)

通訊地址xxxxxxxxxx郵編xxxxxxx

移動電話xxxxxxx固定電話(區號)xxx—xxxxxxxx電子郵件xxxxxxxxx

付款信息?〇現金交費

聲明：本人同意泰康人壽保險股份有限公司在本保單應繳費期間內將續期保費從以上賬戶劃至泰康人壽保險股份

有限公司銀行賬戶。

注：若保險合同有投保人連帶保險責任事項時，請新投保人同時填寫《健康告知書》。

原投保人簽名xxxxxx被保險人或其監護人簽名：xxxxxxx新投保人簽名：xxxxxxx

2.9□保險計劃變更

〇取消險種

〇減少保額

〇新增險種

〇被保險人險種名稱新保險金額/檔次/份數交費年限保險期間

注：1、僅限猶豫期內可變更繳費期間。

2、新增險種或增加保額/檔次，請被保險人同時填寫《健康告知書》。

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