案例介紹：

38歲的張某在某醫院被診斷患有“胸腹主動脈瘤及高血壓病”。該醫院為其順利實施了胸腹主動脈人工血管置換術。但術后7小時，患者驟發呼吸抑制，意識喪失，心率、血壓下降，經過搶救，患者一個月后神志有所恢復，兩個月后意識清楚出院。

該糾紛經過市級醫療事故鑒定，結論為“根據現有資料不能認定是否屬于醫療事故。但醫院存在以下問題：病歷記錄及陳述均不能提供患者發生呼吸抑制的確切原因，病因中也無科內關于該病人的病情討論、分析、研究等記錄。特護記錄中的生命體征改變與病程記錄中有關‘呼吸抑制’的情況不符，原因不明。”

對此，張某以醫療行為違反診療規范，護理人員在無醫囑情況下，給其飲用食物造成誤吸，由于醫院搶救不力，導致嚴重的缺氧性腦病為由，將醫院告上法院，要求醫院賠償各種損失約170多萬元。

一審法院經審理認為，該訴訟經鑒定雖然不屬于醫療事故，但醫院應該對其病歷書寫存在嚴重缺陷，影響進行醫療事故鑒定負有責任。對此，法院判決醫院承擔一半張某因呼吸抑制后造成的各種損失。

【點評】

醫療機構的過失行為，既包括怠于對患者進行救治的過失，也包括積極治療行為中的過失，后者多表現為病歷管理、手術簽字程序等方面。而這些過失行為，不僅可能影響患者的治療，影響醫療鑒定的結果，還會使醫院舉證不能。

本案中正是因為該醫院的病歷書寫存在嚴重缺陷，致使鑒定部門無法確認該醫療行為是否構成醫療事故。同時，醫院也無法證明自己的醫療行為與患者損害結果之間不存在因果關系。所以，根據舉證責任倒置原則，法院判令醫院承擔了一半的賠償責任。

目前，有些醫務人員對規范書寫病歷并不十分重視，有的甚至認為其不會與患者損害結果構成因果關系。這是一種認識誤區。上述案例表明，病歷書寫不規范，即使醫療行為沒有過錯，醫方也須承擔責任。所以，規范書寫病歷是對醫患雙方都負責的表現。

【案例】張女士因外傷到某醫院就診。醫生檢查發現張女士左腳部多處損傷，為其行切開復位鋼板內固定手術。張女士病情很快好轉，便出院回家休養。在之后的半年多時間里，張女士始終感覺患處腫痛，經過三次拍片及詢問手術醫生，均答復是排斥反應。張女士提出取出鋼板。但手術時發現鋼板已經斷裂，而骨骼未完全長好，醫生認為宜采取保守療法，過三個月視病情再做處理。三個月后，張女士遵醫囑到醫院復診，被告知仍需再等三個月。當張女士再次復查時，發現骨折處已形成一定角度，影響正常行走。無奈，張女士只好接受了第二次手術。

由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫院進行索賠。醫院則認為手術不存在醫療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫院進行索賠。醫院則認為手術不存在醫療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”的醫囑，造成鋼板斷裂，醫院不能進行賠償。一氣之下，張女士將醫院告上了法庭。

在案件審理中，當地醫學會對其作出的鑒定結論為，“不構成醫療事故，但醫療過程中后期技術處理有缺陷。”法院經審理認為，醫院后期技術處理有缺陷，就是存在醫療過錯，加上醫院沒有證據證實張女士第二次手術是自身的過錯造成，法院判決醫院賠償張女士7000多元。

【點評】此案提醒醫院及廣大醫務人員，醫療活動不但要杜絕醫療事故，還要避免醫療過錯。此案中，醫院對病人只是口頭囑咐“要絕對臥床休息”，并沒有任何書面記錄，同時對張女士的幾次復查結果，也沒有詳細的病情記錄，所以沒有辦法證實其醫療行為不存在過錯。由此看來，病歷在醫療活動中的作用不可小視。醫生要求病人遵守醫囑，就應該讓醫囑以書面的形式確定下來，最好能讓病人簽字確認，這樣可避免發生糾紛后，出現醫院舉證不能的現象。