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行政機(jī)關(guān)的行為損害到個(gè)人的合法權(quán)益時(shí)，可以依法申請(qǐng)行政賠償。提交行政賠償申請(qǐng)書是行政賠償程序中關(guān)鍵的步驟，申請(qǐng)書有規(guī)范的格式和要求。今天小編就來為大家介紹行政賠償申請(qǐng)書格式，如果大家有需要時(shí)可以參考。

一、行政賠償申請(qǐng)書格式

(一)賠償請(qǐng)求人(法人或其他組織)

1、名 稱

2、納稅人識(shí)別號(hào)

3、單位地址

4、聯(lián)系電話

5、郵 編

6、法定代表人(負(fù)責(zé)人)

7、職 務(wù)

(二)賠償請(qǐng)求人(公民)

1、姓 名

2、年 齡

3、性 別

4、民 族

5、工作單位

6、職 務(wù)

7、住 所

8、請(qǐng)求人身份證件號(hào)碼

9、納稅人識(shí)別號(hào)

(三)委托代理人

1、姓 名

2、年 齡

3、性 別

4、職務(wù)(職業(yè))

5、工作單位

6、住 所

7、代理人身份證件號(hào)碼

(四)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱

(五)申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過

(六)賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容

(七)申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)

(八)附件

(九)表單說明

1、本申請(qǐng)書依據(jù)《中華人民共和國行政賠償法》設(shè)置。

2、適用范圍：本申請(qǐng)書適用于受害的公民、法人和其他組織向行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政賠償時(shí)使用。

3、填寫說明：

(1)申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：填寫行政機(jī)關(guān)作出具體行政行為的事實(shí)經(jīng)過及對(duì)賠償請(qǐng)求人造成的損失經(jīng)過。

(2)賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：填寫申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求，如請(qǐng)求賠償人民幣 元，請(qǐng)求返還(財(cái)產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等)。

(3)申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：填寫行政機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及主要事實(shí)，權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要理由。

(4)附件：列明有關(guān)法律文書及證明材料名稱，連同申請(qǐng)書一同遞交。

二、行政賠償程序

(一)單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求程序的含義

根據(jù)行政訴訟法和國家賠償法的規(guī)定。受害人單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求的，應(yīng)當(dāng)首先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)拒絕受理賠償請(qǐng)求。在法定期限內(nèi)不作出決定的，受害人可以提起行政訴訟。與一并提出賠償請(qǐng)求的程序相比較，單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求程序的特點(diǎn)是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的先行處理程序。先行處理程序是指賠償請(qǐng)求人請(qǐng)求損害賠償時(shí)。先向有關(guān)的賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出賠償請(qǐng)求，雙方就有關(guān)賠償?shù)姆秶⒎绞?、金額等事項(xiàng)進(jìn)行自愿協(xié)商或由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定，從而解決賠償爭(zhēng)議的程序。

(二)行政賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的先行處理程序

行政賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在受理和處理受害人單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求時(shí)，辦理手續(xù)：

1、確認(rèn)加害行為的違法性。從國際賠償法的規(guī)定和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，受害人單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求的，必須以加害行為的違法性得到確認(rèn)為前提。確認(rèn)加害行為違法性的途徑有：

(1)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)自己確認(rèn)。實(shí)施侵權(quán)行為的行政機(jī)關(guān)書面承認(rèn)其行為的違法性。

(2)通過行政復(fù)議確認(rèn)。行政復(fù)議機(jī)關(guān)的撤銷決定、履行法定職責(zé)的決定是確認(rèn)加害行為違法性的直接根據(jù)。

(3)通過行政訴訟確認(rèn)。人民法院的撤銷判決、履行判決和確認(rèn)判決都是確認(rèn)加害行為違法性的根據(jù)。

2、受害人提出賠償請(qǐng)求。受害人提出賠償請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書。申請(qǐng)書應(yīng)具備以下事項(xiàng)：

(1)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所。請(qǐng)求權(quán)人是法人或其他組織的，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。如果有代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住所或居所。

(2)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由。賠償請(qǐng)求包括賠償?shù)姆秶?、方式等，如?qǐng)求賠償?shù)慕痤~或恢復(fù)原狀的內(nèi)容等，要求必須要明確、具體。事實(shí)根據(jù)是指受害人遭受損害的時(shí)間、地點(diǎn)、客體、范圍等。理由是指損害形成的原因，如有關(guān)行政機(jī)關(guān)及其工作人員的違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系等。

(3)申請(qǐng)的年、月、日。

(4)有關(guān)的附件。包括行政復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議決定書，法院的判決書等文件、醫(yī)療證明、證人、照片等有關(guān)證據(jù)材料或者證據(jù)線索。

(三)對(duì)行政事實(shí)行為單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求的程序問題

根據(jù)行政訴訟法和行政復(fù)議法，對(duì)具體行政行為違法性的確認(rèn)，可以通過行政復(fù)議與行政訴訟程序進(jìn)行;對(duì)事實(shí)行為的違法性的確認(rèn)，法律沒有明確規(guī)定，不能通過行政復(fù)議和行政訴訟程序進(jìn)行。

受害人可以應(yīng)當(dāng)首先請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)確認(rèn)事實(shí)行為的違法性;如果賠償義務(wù)機(jī)關(guān)拒絕，受害人可以直接請(qǐng)求人民法院判決確認(rèn)加害行為的違法性和賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的賠償責(zé)任。理由是：

(1)這符合國家賠償法的規(guī)定。加害行為的違法性是賠償責(zé)任的構(gòu)成要件之一，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)柜絕確認(rèn)加害行為的違法性，實(shí)際上就對(duì)于拒絕賠償。根據(jù)國家賠償法規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在受理受害人的請(qǐng)求之后2個(gè)月內(nèi)不予賠償?shù)模芎θ丝梢韵蛉嗣穹ㄔ浩鹪V。

(2)這符合行政訴訟法的規(guī)定。在賠償義務(wù)機(jī)關(guān)拒絕確認(rèn)事實(shí)行為違法性的情況下，人民法院直接受理受害人的賠償請(qǐng)求，作出確認(rèn)和賠償判決符合行政訴訟法的規(guī)定。

以上就是小編為大家列舉的行政賠償申請(qǐng)書格式相關(guān)內(nèi)容必須要寫明賠償請(qǐng)求人、委托代理人的個(gè)人信息，還有賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容以及相關(guān)依據(jù)。小編還對(duì)行政賠償程序進(jìn)行了介紹，對(duì)于單獨(dú)提出賠償請(qǐng)求程序是有明確規(guī)定的。更多相關(guān)知識(shí)您可以咨詢律霸三門峽律師。

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