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寧波
工傷認定決定書范本
工傷認定決定書范本
申請人：**
職工姓名：**性別：**年齡：**
身份證號碼：******
用人單位：*****
職業/工種/工作崗位：******
事故時間：****年**月**日
事故地點：
診斷時間：****年**月**日
受傷害部位/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
****年**月**日
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號：******
工傷認定決定應當載明下列事項
(一)用人單位全稱;
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;
(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;
(五)認定結論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;
(七)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。
工傷認定需要的材料
單位和個人申請工傷鑒定須提供：
1.工傷認定申請表;
2.受傷害職工的身份證復印件;
3.勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;
4.醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或職業病診斷鑒定書)及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。
工傷認定決定書是勞動保障行政部門對勞動者工傷狀況進行認定所出具的行政文書，在仲裁、訴訟階段可以作為有力的證據。以上就是由律霸網小編為您整理的有關工傷認定決定書如何編寫的知識，如果您的情況比較復雜，律霸網也提供律師在線咨詢服務，歡迎您進行法律咨詢。
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