廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2003）佛中法民一終字第729號

　　上訴人（原審原告）梁桂森，女，（略）。

　　上訴人（原審原告）何根榮，男，（略）。

　　上訴人（原審原告）何鳳英，女，（略）。

　　上訴人（原審原告）何鳳冰，女，（略）。

　　委托代理人周群、彭書清，均系廣東格林律師事務所律師。

　　被上訴人（原審被告）順德市第一人民醫院，住所地順德市大良區蓬萊路。

　　法定代表人歐陽同偉。

　　委托代理人高勁松，男，（略）。

　　委托代理人溫旭，廣東華旭律師事務所律師。

　　上訴人梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰因醫療過錯損害賠償糾紛一案，不服廣東省順德市人民法院（2002）順法民初字第1269號民事判決，向本院提起上訴。本院于2003年3月11日立案受理后，依法組成合議庭，于2003年4月16日詢問了四上訴人及其委托代理人彭書清，被上訴人的委托代理人高勁松、溫旭。本案現己審理終結。

　　原審判決認定：原告梁桂森是死者何木勝的妻子，原告何根榮、何鳳英、何鳳冰是死者何木勝的子女。患者何木勝因突然跌倒不能行走伴頭痛1 小時后，于2001年3月11日被送往被告順德市第一人民醫院急診，初步懷疑為腦出血，該院予以對癥治療。經詢問既往史有高血壓病10余年病史，并查CT 提示為右側基底節區腦出血（約50ml），當晚7時50分患者何木勝被送入該院外5科住院醫治。入院后診斷為：1、患者何木勝右基底節區腦內血腫（自發性），2、高血壓病（Ⅲ期）。入院后對患者何木勝予以鎮靜、止血、止痛、抗炎、營養神經等治療。同年3月12日上午，患者何木勝進入淺昏迷狀態，痛覺刺激左側稍遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，該院對患者何木勝繼續進行原治療方案。同年3月13日復查CT后見腦出血量增加，約75ml，經患者家屬同意并簽字，急行“小骨窗開顱顱內血腫清除置管引流術”，術后入ICU觀察，患者何木勝一直處于淺昏迷狀態，經多次復查CT，見顱內血腫大部分已清除，殘留量少于10ml.數次腰穿降壓，放出血性腦脊液并檢查。3月19日間斷拆線，21日拔除引流管，患者無明顯不良反應，繼續治療并加強抗感染及營養支持，維持水電解質平衡。3月26日始，患者何木勝對刺激可有睜眼，GCS評分逐漸上升。3月29日拆除頭部引流口縫線時，發現傷口愈合不良，局部清洗后重新縫合，并控制血糖。隨后，患者病情好轉，意識漸清，可自動睜眼、遵命動作，GCS評分已達12分。期間，該院經內分泌科會診后建議使用胰島素（RI）控制血糖，4月10日，頭部傷口換藥、拆線時發現愈合不理想，有膿液滲出，采取清除壞死組織暫不縫合、使用bFGF促進肉芽組織生長等措施，但效果不理想。4月 17日上午，換藥時頭部感染傷口突然出血，行局部壓迫不能止血，即送該院手術室處理，考慮為顳淺動脈出血，予雙極止血，并復查CT，見原出血灶亦有少量出血，部分已入腦室，右大腦中動脈腦梗死區出血。后經患者何木勝家屬同意并簽字，在全麻下行“幕上開顱去骨瓣減壓及左側腦室外引流術”，術后6小時，患者清醒，該院給予抗炎、補液、營養等治療，此后患者病情持續惡化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并發癥，雖經積極治療、搶救，但效果欠佳，患者何木勝于2001年5月4日出院后死亡。后原告認為被告在為何木勝治療期間，因該院醫生拆除何木勝傷口縫線時殘留兩針，造成傷口化膿、爆裂；清洗傷口時弄破腦部動脈血管，造成傷口出血和第二次手術，導致患者死亡，構成醫療事故。2001年12月10日順德市醫療事故鑒定委員會作出了鑒定結論書，結論為不構成醫療事故。原告不服該鑒定結論書，遂向廣東省醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定。期間，四原告又以被告在為何木勝治療、護理過程中存在嚴重過失行為，給患者造成極大傷害為由，于2002年5月21日向本院提起訴訟，請求判令被告賠償醫藥費207000元、醫院伙食費1650元、喪葬費400元、交通費2000元、死亡補償費80019元、精神損失費200000元、鑒定費3000元，合共497819元，并承擔本案的訴訟費。2002年8月26日廣東省醫療事故技術鑒定委員會作出了粵醫鑒（2002）124號鑒定結論書，該鑒定分析意見認為：1、從材料分析看，患者何木勝入院后經CT檢查證實，顱內出血呈進行性加重，具有手術指征。術前準備、手術方式的選擇及術后處理，基本符合臨床診療常規。2、患者第一次顱腦術后，病情逐漸好轉，證明手術是成功的。術后傷口愈合不佳，并反復多次清創，仍未見好轉，如此嚴重、難以控制的感染，目前無法確定其原因，延遲拆線以及漏拆兩針，均非直接原因。為明確有無顱內出血而行CT檢查及第二次顱腦手術止血治療符合診療原則，術后6小時患者蘇醒，說明第二次手術對患者的實際影響不大。第二次術后患者病情持續惡化，除傷口感染外，先后出現多種并發癥，雖經積極治療、搶救，仍無法有效地控制病情，患者最終死亡。由于未進行尸體解剖，不能明確患者最終的死因。3、2001年 4月17日換藥時，醫生用止血鉗處理壞死組織，不符合腦部傷口換藥常規，出現的動脈破裂出血，考慮與醫生的操作有關。按解剖學常識，顳淺動脈出血，按壓止血是有效、快速的方法，隨后的CT片檢查結果不支持顱內血管破裂出血的診斷，由于無尸體解剖，目前無法確定出血的確切部位和原因。4、患者何木勝發病入院時，從CT片上反映，已具手術指征。院方在第二次CT結果證實顱內出血加重時才考慮手術，存在延遲的可能，屬技術上的不足，第一次術后患者恢復較好，說明此延遲并未造成嚴重后果，與患者何木勝的死亡無關。鑒定結論為：在順德市第一人民醫院診治患者何木勝的過程中，未發現醫務人員存在直接造成患者死亡的失職或技術過失行為，本醫案不屬醫療事故。另查，何木勝于2001年3月11日至5月4日在被告順德市第一人民醫院醫治期間，花去醫療費用共 102687.04元。本案在審理過程中，被告向本院表示愿意適當補償給原告5000元。

　　原審判決認為：處理醫療事故或醫療過錯損害賠償糾紛適用過錯責任原則，本案被告只有在有過錯或過失行為，導致原告受損害的事實，且該過錯或過失行為與損害的事實有直接因果關系，才應承擔民事賠償責任。對于何木勝在被告醫院醫治期間死亡的原因，廣東省醫療事故技術鑒定委員會已經作出了醫療事故技術鑒定，結論為在順德市第一人民醫院診治患者何木勝的過程中，未發現醫務人員存在直接造成患者何木勝死亡的失職或技術過失行為，不構成醫療事故。因此，被告的醫療行為并不存在直接造成患者何木勝死亡的原因。四原告也沒有充分的證據證明何木勝死亡的原因是由被告的醫療行為直接造成。因北，四原告要求被告賠償其因何木勝醫療過程中死亡支付的醫療費、住院伙食補助費、交通費、喪葬費及死亡補償費的主張，本院不予支持。根據上述鑒定結論的分析意見認為，被告在2001年4月17日為何木勝換藥時，醫生用止血鉗處理壞死組織，不符合腦部傷口換藥常規，出現的動脈破裂出血，考慮與醫生的操作有關。但其顳淺動脈破裂出血，按壓后能有效、快速止血，對患者何木勝的病情并未造成影響；患者何木勝發病入院時，從CT片上反映，已具手術指征，院方在第二次CT結果證實顱內出血加重時才考慮手術，存在延遲的可能，屬技術上的不足。但手術延遲亦是為了進一步對患者的確診，且手術延遲并不存在直接造成患者何木勝死亡的原因。據此，可確認被告在為患者何木勝的治療過程中，其醫療行為不構成醫療事故，只是存在輕微的醫療技術上的不足。現被告自愿一次性補償給四原告因何木勝醫療過程中花去的經濟損失5000元，本院予以準許。根據《中華人民共和國民法通則》第四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：一、被告順德市第一人民醫院于本判決發生法律效力之日起15日內一次性補償給原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰經濟損失5000元。二、駁回原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰的其他訴訟請求。本案受理費5610元，由原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰負擔5249元，被告順德市第一人民醫院負擔361元。

　　梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰不服上述判決，向本院提起上訴認為：一、原審判決認定事實不清。1、原審判決根據醫療事故技術鑒定委員會的醫療事故技術鑒定結論，簡單認定被上訴人的醫療行為不存在直接造成何木勝死亡的原因，是不正確的。醫療事故技術鑒定結論，只是對被上訴人的醫療行為是否構成醫療事故作出技術判斷，并不對被上訴人在整個醫療過程中是否存在過錯作出判斷。2、醫療事故技術鑒定結論，只是判斷被上訴人的醫療行為是否構成醫療事故的一個證據，它并不是本案的唯　一證據和最終證據。當它與本案的其他眾多證據相矛盾或不相符時，應綜合本案的相關證據決定是否對其予以采納。而不能僅僅因為它是醫療事故技術鑒定結論就具有至高無上的權威，就可以以排斥和否定其它的一些基本事實與證據。3、即使根據鑒定結論書，也指出了下述幾點：（1） “患者感染，無法確定原因”。對此，被上訴人應舉證證明其與患者的感染無關；（2）“患者的最終死因，　尚不明確。”被上訴人也理應舉證證明其與患者的死亡無關；（3）CT片檢查結果并不支持被上訴人關于患者第二次手術前的出血為“顱內血管破裂出血的診斷”，說明被上訴人存在誤診；（4）“第二次手術出血的確切部位和原因無法確定。”說明被上訴人根本未診斷出患者第二次手術前的出血部位與原因。從上述幾點可以看出，廣東省醫療事故技術鑒定委員會的鑒定結書也未就此肯定被上訴人不存在過錯，只是由于未尸檢等原因無法確定。而根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，被上訴人應對其在整個醫療過程中不存在過錯進行舉證，否則，應承擔不利的法律后果。2、原審判決無視上訴人在法庭上指出的被上訴人的醫療行為存在過錯的大量事實與證據，認定被上訴人的醫療行為不存在過錯，是非常武斷的。被上訴人的醫療行為，除前面提到的外，還有（1）未對患者進行全面檢查，致使未對患者病情作出及時全面診斷；（2）患者入院幾天后才診斷患者患有糖尿病，致使患者此前血糖急劇升高；（3）被上訴人明知患者為糖尿病患者，卻在未確認患者脫離危險的情況下將患者轉入普通病房，并在普通病房對患者予以拆線和清創，加大傷口愈合難度和感染機會；（4）清創過程中，由于被上訴人的醫生操作不當，弄破死者腦部血管，并導致第二次手術，加重了其病情；（5）第二次手術后，被上訴人實際上放棄了對患者的治療，第二次手術前后醫藥費差異、檢查次數的差異和李子堅的證言均證明了這點；（6）被上訴人在護理上存在過夫，使患者身上長滿了褥瘡。3、原審判決對上訴人提交的證據，只要對方稍有爭議，就不予認定，而對被上訴人提交的證據，無論上訴人如何據理力爭，均將其作為定案證據，有違公平、正義的法律基本原則：（1）上訴人提交的錄音資料，證人李子堅對其內容都予以證實，原審判決竟不予采納，實在讓人無法理解；（2）被上訴人提交的證據3――CT片，上訴人曾多次指出CT片為另一患者陳建成，不是何木勝的，原審判決卻不顧上述基本事實，對該證據予以認定；（3）被上訴人提供的證據7，原審判決也以上訴人未提供反證為由予以認定，在上訴人多次要求被上訴人提供患者的病歷等治療資料，而被上訴人拒不提供的情況下，上訴人實在不清楚怎樣提供反證；（4）被上訴人提供的證據8，原審判決以該證據為上訴人要求提供為由，認為未超過舉證時效，顯然是對上訴人請求的誤解。上訴人只是要求被上訴人提交與其在舉證期限內提交的檢驗報告有關的檢驗圖片，而不是要求其提交未在舉證期限內提交的檢驗報告的檢驗圖片。二、原審判決適用法律錯誤。由于原審判決認定事實錯誤，致使其錯誤根據《民法通則》第四條的規定，駁回上訴人的訴訟請求。綜上所述，原審判決認定事實錯誤，適用法律不當，據此請求：1、撤銷原判；2、判令被上訴人承擔何木勝死亡的一切法律責任；3、判令被上訴人承擔本案的一切訴訟費用。

　　被上訴人順德市第一人民醫院答辯認為：廣東省醫療事故技術鑒定委員會作出的鑒定結論認為被上訴人存在違反換藥常規及技術不足雖然沒有依據，但該結論已明確反映何木勝的死亡與被上訴人的醫療行為無關。何木勝住院時經詢問其本人及家人就得知其有10余年的高血壓病史；4月17日何木勝在換藥時出現動脈破裂出血并非醫生處理不當，因當時為何木勝換藥的是一個資深醫生，其不可能存在違反腦部傷口換藥常規的操作。患者出血的原因有很多，上訴人認為應由被上訴人承擔舉證責任無法律依據；何木勝轉入普通病房治療與其受感染沒有關聯。綜上所述，上訴人認為被上訴人在治療、護理患者何木勝的過程中存在嚴重過失行為，是不能成立的。本案應適用《醫療事故處理條例》的規定。請求二審駁回上訴人的上訴請求，維持原判。

　　上訴人、被上訴人在二審期間均未提交新證據。

　　上訴后，經審查，上訴人對原審認定何木勝有10余年高血壓病史及第二次手術后“患者清醒，該院給予抗炎、補液、營養等治療，此后患者病情持續惡化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并發癥，雖經積極治療、搶救，但效果欠佳”的事實有異議，認為原審作出上述事實認定沒有依據，此外，原審遺漏認定被上訴人在診療過程中存在的過錯行為，對其余事實無異議。對上訴人無異議的部分事實，本院予以確認。

　　本院認為：醫療過錯損害案件一般指醫療服務提供者，因其在提供醫療服務過程中的過錯行為，致使接受醫療服務的人產生人身損害或其他不良后果，依法應承擔相應的民事責任。根據最高人民法院《關于當事人對醫療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件是否受理的復函》之規定，醫療事故鑒定不是醫療損害賠償民事訴訟案件受理的必經程序和前提條件。對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，醫療機構仍應當承擔相應的民事責任。醫療侵權民事責任的構成要件一般包括：1、醫療服務行為人存在醫療過失行為；2、造成醫療服務接受者損害；3、醫療過失行為與求醫人損害之間存在因果關系。本案中，廣東省醫療事故技術鑒定委員會的鑒定結論雖然認定在被上訴人診治患者何木勝的過程中，未發現醫務人員存在直接造成患者死亡的失職或技術過失行為，本醫案不屬醫療事故。但同時也認為院方存在第一次手術后遲延拆線及漏拆兩針、換藥時不符合腦部傷口換藥常規處理壞死組織、第二次手術遲延等不當操作或技術不足。被上訴人雖對此提出異議，但未提供相反的證據材料足以推翻上述認定，故本院對其異議不予支持。依《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條之規定，醫療機構應就其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系承擔舉證責任。因此，本案被上訴人應舉證證實其上述不當操作或技術不足與患者何木勝的死亡之間不存在因果關系。但廣東省醫療事故技術鑒定委員會的鑒定結論亦多次提到因未進行尸體解剖，故無法確定患者最終的死因及其第二次換藥時動脈破裂出血的原因、院方第二次手術遲延造成的影響等，由此可知，尸體解剖結論應是本案判斷、確定被上訴人的醫療行為與患者何木勝死亡間原因力大小的關鍵證據，參照《醫療事故處理條例》第十八條規定：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。本案中，若上訴人對何木勝的死因有異議或認為死因與院方的醫療行為有關，其應依法要求進行尸檢，以明確何木勝的死因。但上訴人卻在何木勝死亡后兩天將其遺體火化，致使本案的關鍵證據永久滅失、無法取得，上訴人應對此承擔相應的責任。因何木勝于2001年5月4日已離開被上訴人醫院，故院方對未能進行尸檢不存在過錯。也就是說，因上訴人的行為致雙方當事人均無法充分證實被上訴人的醫療行為與何木勝死亡間的因果關系，上訴人應對此承擔相應的法律后果。上訴人在上訴狀中提到被上訴人還存在其他過錯行為，與案件已有證據材料不符，本院不予采信。綜上所述，被上訴人的醫療行為并不具備醫療侵權的構成要件，上訴人訴請被上訴人賠償何木勝死亡的損失，依據不足，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，處理恰當，應予維持。

　　據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項的規定，判決如下：

　　駁回上訴、維持原判。

　　二審案件受理費2805元，由上訴人梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰負擔。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 楊 恩 敏

　　代理審判員 楊 衛 芳

　　代理審判員 林 煒 烽

　　二○○三 年 四 月十七日

　　書 記 員 李 季 河