廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2003）佛中法民一終字第729號

　　上訴人（原審原告）梁桂森，女，（略）。

　　上訴人（原審原告）何根榮，男，（略）。

　　上訴人（原審原告）何鳳英，女，（略）。

　　上訴人（原審原告）何鳳冰，女，（略）。

　　委托代理人周群、彭書清，均系廣東格林律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審被告）順德市第一人民醫(yī)院，住所地順德市大良區(qū)蓬萊路。

　　法定代表人歐陽同偉。

　　委托代理人高勁松，男，（略）。

　　委托代理人溫旭，廣東華旭律師事務(wù)所律師。

　　上訴人梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰因醫(yī)療過錯損害賠償糾紛一案，不服廣東省順德市人民法院（2002）順法民初字第1269號民事判決，向本院提起上訴。本院于2003年3月11日立案受理后，依法組成合議庭，于2003年4月16日詢問了四上訴人及其委托代理人彭書清，被上訴人的委托代理人高勁松、溫旭。本案現(xiàn)己審理終結(jié)。

　　原審判決認(rèn)定：原告梁桂森是死者何木勝的妻子，原告何根榮、何鳳英、何鳳冰是死者何木勝的子女。患者何木勝因突然跌倒不能行走伴頭痛1 小時后，于2001年3月11日被送往被告順德市第一人民醫(yī)院急診，初步懷疑為腦出血，該院予以對癥治療。經(jīng)詢問既往史有高血壓病10余年病史，并查CT 提示為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（約50ml），當(dāng)晚7時50分患者何木勝被送入該院外5科住院醫(yī)治。入院后診斷為：1、患者何木勝右基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫（自發(fā)性），2、高血壓病（Ⅲ期）。入院后對患者何木勝予以鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同年3月12日上午，患者何木勝進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，痛覺刺激左側(cè)稍遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，該院對患者何木勝繼續(xù)進(jìn)行原治療方案。同年3月13日復(fù)查CT后見腦出血量增加，約75ml，經(jīng)患者家屬同意并簽字，急行“小骨窗開顱顱內(nèi)血腫清除置管引流術(shù)”，術(shù)后入ICU觀察，患者何木勝一直處于淺昏迷狀態(tài)，經(jīng)多次復(fù)查CT，見顱內(nèi)血腫大部分已清除，殘留量少于10ml.數(shù)次腰穿降壓，放出血性腦脊液并檢查。3月19日間斷拆線，21日拔除引流管，患者無明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)治療并加強抗感染及營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。3月26日始，患者何木勝對刺激可有睜眼，GCS評分逐漸上升。3月29日拆除頭部引流口縫線時，發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良，局部清洗后重新縫合，并控制血糖。隨后，患者病情好轉(zhuǎn)，意識漸清，可自動睜眼、遵命動作，GCS評分已達(dá)12分。期間，該院經(jīng)內(nèi)分泌科會診后建議使用胰島素（RI）控制血糖，4月10日，頭部傷口換藥、拆線時發(fā)現(xiàn)愈合不理想，有膿液滲出，采取清除壞死組織暫不縫合、使用bFGF促進(jìn)肉芽組織生長等措施，但效果不理想。4月 17日上午，換藥時頭部感染傷口突然出血，行局部壓迫不能止血，即送該院手術(shù)室處理，考慮為顳淺動脈出血，予雙極止血，并復(fù)查CT，見原出血灶亦有少量出血，部分已入腦室，右大腦中動脈腦梗死區(qū)出血。后經(jīng)患者何木勝家屬同意并簽字，在全麻下行“幕上開顱去骨瓣減壓及左側(cè)腦室外引流術(shù)”，術(shù)后6小時，患者清醒，該院給予抗炎、補液、營養(yǎng)等治療，此后患者病情持續(xù)惡化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并發(fā)癥，雖經(jīng)積極治療、搶救，但效果欠佳，患者何木勝于2001年5月4日出院后死亡。后原告認(rèn)為被告在為何木勝治療期間，因該院醫(yī)生拆除何木勝傷口縫線時殘留兩針，造成傷口化膿、爆裂；清洗傷口時弄破腦部動脈血管，造成傷口出血和第二次手術(shù)，導(dǎo)致患者死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。2001年12月10日順德市醫(yī)療事故鑒定委員會作出了鑒定結(jié)論書，結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。原告不服該鑒定結(jié)論書，遂向廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定。期間，四原告又以被告在為何木勝治療、護(hù)理過程中存在嚴(yán)重過失行為，給患者造成極大傷害為由，于2002年5月21日向本院提起訴訟，請求判令被告賠償醫(yī)藥費207000元、醫(yī)院伙食費1650元、喪葬費400元、交通費2000元、死亡補償費80019元、精神損失費200000元、鑒定費3000元，合共497819元，并承擔(dān)本案的訴訟費。2002年8月26日廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出了粵醫(yī)鑒（2002）124號鑒定結(jié)論書，該鑒定分析意見認(rèn)為：1、從材料分析看，患者何木勝入院后經(jīng)CT檢查證實，顱內(nèi)出血呈進(jìn)行性加重，具有手術(shù)指征。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后處理，基本符合臨床診療常規(guī)。2、患者第一次顱腦術(shù)后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，證明手術(shù)是成功的。術(shù)后傷口愈合不佳，并反復(fù)多次清創(chuàng)，仍未見好轉(zhuǎn)，如此嚴(yán)重、難以控制的感染，目前無法確定其原因，延遲拆線以及漏拆兩針，均非直接原因。為明確有無顱內(nèi)出血而行CT檢查及第二次顱腦手術(shù)止血治療符合診療原則，術(shù)后6小時患者蘇醒，說明第二次手術(shù)對患者的實際影響不大。第二次術(shù)后患者病情持續(xù)惡化，除傷口感染外，先后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，雖經(jīng)積極治療、搶救，仍無法有效地控制病情，患者最終死亡。由于未進(jìn)行尸體解剖，不能明確患者最終的死因。3、2001年 4月17日換藥時，醫(yī)生用止血鉗處理壞死組織，不符合腦部傷口換藥常規(guī)，出現(xiàn)的動脈破裂出血，考慮與醫(yī)生的操作有關(guān)。按解剖學(xué)常識，顳淺動脈出血，按壓止血是有效、快速的方法，隨后的CT片檢查結(jié)果不支持顱內(nèi)血管破裂出血的診斷，由于無尸體解剖，目前無法確定出血的確切部位和原因。4、患者何木勝發(fā)病入院時，從CT片上反映，已具手術(shù)指征。院方在第二次CT結(jié)果證實顱內(nèi)出血加重時才考慮手術(shù)，存在延遲的可能，屬技術(shù)上的不足，第一次術(shù)后患者恢復(fù)較好，說明此延遲并未造成嚴(yán)重后果，與患者何木勝的死亡無關(guān)。鑒定結(jié)論為：在順德市第一人民醫(yī)院診治患者何木勝的過程中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在直接造成患者死亡的失職或技術(shù)過失行為，本醫(yī)案不屬醫(yī)療事故。另查，何木勝于2001年3月11日至5月4日在被告順德市第一人民醫(yī)院醫(yī)治期間，花去醫(yī)療費用共 102687.04元。本案在審理過程中，被告向本院表示愿意適當(dāng)補償給原告5000元。

　　原審判決認(rèn)為：處理醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯損害賠償糾紛適用過錯責(zé)任原則，本案被告只有在有過錯或過失行為，導(dǎo)致原告受損害的事實，且該過錯或過失行為與損害的事實有直接因果關(guān)系，才應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。對于何木勝在被告醫(yī)院醫(yī)治期間死亡的原因，廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會已經(jīng)作出了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為在順德市第一人民醫(yī)院診治患者何木勝的過程中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在直接造成患者何木勝死亡的失職或技術(shù)過失行為，不構(gòu)成醫(yī)療事故。因此，被告的醫(yī)療行為并不存在直接造成患者何木勝死亡的原因。四原告也沒有充分的證據(jù)證明何木勝死亡的原因是由被告的醫(yī)療行為直接造成。因北，四原告要求被告賠償其因何木勝醫(yī)療過程中死亡支付的醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、喪葬費及死亡補償費的主張，本院不予支持。根據(jù)上述鑒定結(jié)論的分析意見認(rèn)為，被告在2001年4月17日為何木勝換藥時，醫(yī)生用止血鉗處理壞死組織，不符合腦部傷口換藥常規(guī)，出現(xiàn)的動脈破裂出血，考慮與醫(yī)生的操作有關(guān)。但其顳淺動脈破裂出血，按壓后能有效、快速止血，對患者何木勝的病情并未造成影響；患者何木勝發(fā)病入院時，從CT片上反映，已具手術(shù)指征，院方在第二次CT結(jié)果證實顱內(nèi)出血加重時才考慮手術(shù)，存在延遲的可能，屬技術(shù)上的不足。但手術(shù)延遲亦是為了進(jìn)一步對患者的確診，且手術(shù)延遲并不存在直接造成患者何木勝死亡的原因。據(jù)此，可確認(rèn)被告在為患者何木勝的治療過程中，其醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，只是存在輕微的醫(yī)療技術(shù)上的不足。現(xiàn)被告自愿一次性補償給四原告因何木勝醫(yī)療過程中花去的經(jīng)濟(jì)損失5000元，本院予以準(zhǔn)許。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：一、被告順德市第一人民醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起15日內(nèi)一次性補償給原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰經(jīng)濟(jì)損失5000元。二、駁回原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰的其他訴訟請求。本案受理費5610元，由原告梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰負(fù)擔(dān)5249元，被告順德市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)361元。

　　梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰不服上述判決，向本院提起上訴認(rèn)為：一、原審判決認(rèn)定事實不清。1、原審判決根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，簡單認(rèn)定被上訴人的醫(yī)療行為不存在直接造成何木勝死亡的原因，是不正確的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，只是對被上訴人的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故作出技術(shù)判斷，并不對被上訴人在整個醫(yī)療過程中是否存在過錯作出判斷。2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，只是判斷被上訴人的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的一個證據(jù)，它并不是本案的唯　一證據(jù)和最終證據(jù)。當(dāng)它與本案的其他眾多證據(jù)相矛盾或不相符時，應(yīng)綜合本案的相關(guān)證據(jù)決定是否對其予以采納。而不能僅僅因為它是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論就具有至高無上的權(quán)威，就可以以排斥和否定其它的一些基本事實與證據(jù)。3、即使根據(jù)鑒定結(jié)論書，也指出了下述幾點：（1） “患者感染，無法確定原因”。對此，被上訴人應(yīng)舉證證明其與患者的感染無關(guān)；（2）“患者的最終死因，　尚不明確。”被上訴人也理應(yīng)舉證證明其與患者的死亡無關(guān)；（3）CT片檢查結(jié)果并不支持被上訴人關(guān)于患者第二次手術(shù)前的出血為“顱內(nèi)血管破裂出血的診斷”，說明被上訴人存在誤診；（4）“第二次手術(shù)出血的確切部位和原因無法確定。”說明被上訴人根本未診斷出患者第二次手術(shù)前的出血部位與原因。從上述幾點可以看出，廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)書也未就此肯定被上訴人不存在過錯，只是由于未尸檢等原因無法確定。而根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，被上訴人應(yīng)對其在整個醫(yī)療過程中不存在過錯進(jìn)行舉證，否則，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。2、原審判決無視上訴人在法庭上指出的被上訴人的醫(yī)療行為存在過錯的大量事實與證據(jù)，認(rèn)定被上訴人的醫(yī)療行為不存在過錯，是非常武斷的。被上訴人的醫(yī)療行為，除前面提到的外，還有（1）未對患者進(jìn)行全面檢查，致使未對患者病情作出及時全面診斷；（2）患者入院幾天后才診斷患者患有糖尿病，致使患者此前血糖急劇升高；（3）被上訴人明知患者為糖尿病患者，卻在未確認(rèn)患者脫離危險的情況下將患者轉(zhuǎn)入普通病房，并在普通病房對患者予以拆線和清創(chuàng)，加大傷口愈合難度和感染機會；（4）清創(chuàng)過程中，由于被上訴人的醫(yī)生操作不當(dāng)，弄破死者腦部血管，并導(dǎo)致第二次手術(shù)，加重了其病情；（5）第二次手術(shù)后，被上訴人實際上放棄了對患者的治療，第二次手術(shù)前后醫(yī)藥費差異、檢查次數(shù)的差異和李子堅的證言均證明了這點；（6）被上訴人在護(hù)理上存在過夫，使患者身上長滿了褥瘡。3、原審判決對上訴人提交的證據(jù)，只要對方稍有爭議，就不予認(rèn)定，而對被上訴人提交的證據(jù)，無論上訴人如何據(jù)理力爭，均將其作為定案證據(jù)，有違公平、正義的法律基本原則：（1）上訴人提交的錄音資料，證人李子堅對其內(nèi)容都予以證實，原審判決竟不予采納，實在讓人無法理解；（2）被上訴人提交的證據(jù)3――CT片，上訴人曾多次指出CT片為另一患者陳建成，不是何木勝的，原審判決卻不顧上述基本事實，對該證據(jù)予以認(rèn)定；（3）被上訴人提供的證據(jù)7，原審判決也以上訴人未提供反證為由予以認(rèn)定，在上訴人多次要求被上訴人提供患者的病歷等治療資料，而被上訴人拒不提供的情況下，上訴人實在不清楚怎樣提供反證；（4）被上訴人提供的證據(jù)8，原審判決以該證據(jù)為上訴人要求提供為由，認(rèn)為未超過舉證時效，顯然是對上訴人請求的誤解。上訴人只是要求被上訴人提交與其在舉證期限內(nèi)提交的檢驗報告有關(guān)的檢驗圖片，而不是要求其提交未在舉證期限內(nèi)提交的檢驗報告的檢驗圖片。二、原審判決適用法律錯誤。由于原審判決認(rèn)定事實錯誤，致使其錯誤根據(jù)《民法通則》第四條的規(guī)定，駁回上訴人的訴訟請求。綜上所述，原審判決認(rèn)定事實錯誤，適用法律不當(dāng)，據(jù)此請求：1、撤銷原判；2、判令被上訴人承擔(dān)何木勝死亡的一切法律責(zé)任；3、判令被上訴人承擔(dān)本案的一切訴訟費用。

　　被上訴人順德市第一人民醫(yī)院答辯認(rèn)為：廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論認(rèn)為被上訴人存在違反換藥常規(guī)及技術(shù)不足雖然沒有依據(jù)，但該結(jié)論已明確反映何木勝的死亡與被上訴人的醫(yī)療行為無關(guān)。何木勝住院時經(jīng)詢問其本人及家人就得知其有10余年的高血壓病史；4月17日何木勝在換藥時出現(xiàn)動脈破裂出血并非醫(yī)生處理不當(dāng)，因當(dāng)時為何木勝換藥的是一個資深醫(yī)生，其不可能存在違反腦部傷口換藥常規(guī)的操作。患者出血的原因有很多，上訴人認(rèn)為應(yīng)由被上訴人承擔(dān)舉證責(zé)任無法律依據(jù)；何木勝轉(zhuǎn)入普通病房治療與其受感染沒有關(guān)聯(lián)。綜上所述，上訴人認(rèn)為被上訴人在治療、護(hù)理患者何木勝的過程中存在嚴(yán)重過失行為，是不能成立的。本案應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定。請求二審駁回上訴人的上訴請求，維持原判。

　　上訴人、被上訴人在二審期間均未提交新證據(jù)。

　　上訴后，經(jīng)審查，上訴人對原審認(rèn)定何木勝有10余年高血壓病史及第二次手術(shù)后“患者清醒，該院給予抗炎、補液、營養(yǎng)等治療，此后患者病情持續(xù)惡化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并發(fā)癥，雖經(jīng)積極治療、搶救，但效果欠佳”的事實有異議，認(rèn)為原審作出上述事實認(rèn)定沒有依據(jù)，此外，原審遺漏認(rèn)定被上訴人在診療過程中存在的過錯行為，對其余事實無異議。對上訴人無異議的部分事實，本院予以確認(rèn)。

　　本院認(rèn)為：醫(yī)療過錯損害案件一般指醫(yī)療服務(wù)提供者，因其在提供醫(yī)療服務(wù)過程中的過錯行為，致使接受醫(yī)療服務(wù)的人產(chǎn)生人身損害或其他不良后果，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請重新鑒定而要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件是否受理的復(fù)函》之規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定不是醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件受理的必經(jīng)程序和前提條件。對于鑒定機構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)確實存在民事過錯、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任的構(gòu)成要件一般包括：1、醫(yī)療服務(wù)行為人存在醫(yī)療過失行為；2、造成醫(yī)療服務(wù)接受者損害；3、醫(yī)療過失行為與求醫(yī)人損害之間存在因果關(guān)系。本案中，廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)論雖然認(rèn)定在被上訴人診治患者何木勝的過程中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在直接造成患者死亡的失職或技術(shù)過失行為，本醫(yī)案不屬醫(yī)療事故。但同時也認(rèn)為院方存在第一次手術(shù)后遲延拆線及漏拆兩針、換藥時不符合腦部傷口換藥常規(guī)處理壞死組織、第二次手術(shù)遲延等不當(dāng)操作或技術(shù)不足。被上訴人雖對此提出異議，但未提供相反的證據(jù)材料足以推翻上述認(rèn)定，故本院對其異議不予支持。依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條之規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因此，本案被上訴人應(yīng)舉證證實其上述不當(dāng)操作或技術(shù)不足與患者何木勝的死亡之間不存在因果關(guān)系。但廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)論亦多次提到因未進(jìn)行尸體解剖，故無法確定患者最終的死因及其第二次換藥時動脈破裂出血的原因、院方第二次手術(shù)遲延造成的影響等，由此可知，尸體解剖結(jié)論應(yīng)是本案判斷、確定被上訴人的醫(yī)療行為與患者何木勝死亡間原因力大小的關(guān)鍵證據(jù)，參照《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。本案中，若上訴人對何木勝的死因有異議或認(rèn)為死因與院方的醫(yī)療行為有關(guān)，其應(yīng)依法要求進(jìn)行尸檢，以明確何木勝的死因。但上訴人卻在何木勝死亡后兩天將其遺體火化，致使本案的關(guān)鍵證據(jù)永久滅失、無法取得，上訴人應(yīng)對此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。因何木勝于2001年5月4日已離開被上訴人醫(yī)院，故院方對未能進(jìn)行尸檢不存在過錯。也就是說，因上訴人的行為致雙方當(dāng)事人均無法充分證實被上訴人的醫(yī)療行為與何木勝死亡間的因果關(guān)系，上訴人應(yīng)對此承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。上訴人在上訴狀中提到被上訴人還存在其他過錯行為，與案件已有證據(jù)材料不符，本院不予采信。綜上所述，被上訴人的醫(yī)療行為并不具備醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成要件，上訴人訴請被上訴人賠償何木勝死亡的損失，依據(jù)不足，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實清楚，處理恰當(dāng)，應(yīng)予維持。

　　據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴、維持原判。

　　二審案件受理費2805元，由上訴人梁桂森、何根榮、何鳳英、何鳳冰負(fù)擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 楊 恩 敏

　　代理審判員 楊 衛(wèi) 芳

　　代理審判員 林 煒 烽

　　二○○三 年 四 月十七日

　　書 記 員 李 季 河