遼 寧 省 沈 陽 市 中 級 人 民 法 院

民 事 判 決 書

　　[2005]沈中民（3）合終字第770號

　　上訴人（原審上訴人）中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司，住所在地沈陽市沈河區(qū)十一緯路102號。

　　負責(zé)人劉國基，該公司經(jīng)理。

　　委托代理人紀永成，該公司法律顧問。

　　被上訴人（原審被上訴人）高金嬌，女，1992年7月7日出生，漢族，沈陽市新城子區(qū)新城子街第一小學(xué)學(xué)生，住址沈陽市新城子區(qū)新城子鄉(xiāng)戶心屯村。

　　法定代理人高海發(fā)（被上訴人父親），1960年5月30日出生，漢族，農(nóng)民，住址同被上訴人。

　　委托代理人王恩貴，沈陽市新城子區(qū)華盛法律服務(wù)所法律工作者。

　　上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司因與被上訴人高金嬌保險合同理賠糾紛一案，不服沈陽市沈河區(qū)人民法院（2005）沈河民二合初字第18號民事判決，于2005年6月30 日向本院提起上訴，本院于2005年8 月1 日受理后，依法組成合議庭，由審判員高春香擔(dān)任審判長，審判員吳桐主審、審判員趙明靜參加評議，于2005年9月8日公開開庭進行了審理。上訴人委托代理人紀永成，被上訴人法定代理人高海發(fā)及委托代理人王恩貴均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審經(jīng)審理查明，2003年9月1日、2004年9月1日被上訴人就讀的學(xué)校沈陽市新城子區(qū)新城子街第一小學(xué)均代被上訴人辦理了國壽、幼兒保險及附加意外傷害、住院醫(yī)療保險。保險期限分別為2003年9月1日至2004年8月31日、2004年9月1日至2005年8月31日，保險賠償金額為“在指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)住院診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用超過人民幣1000元以上部分，保險公司在保險金額范圍內(nèi)，按5%――95%的比例分級累計、給付醫(yī)療保險金。”2004年8月27日被上訴人因患“顱咽管瘤”在上訴人確認定點的醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療32天，共花醫(yī)藥費29，216.04元，2004年10月5日被上訴人又因“顱咽管瘤術(shù)后腦積水”進食差、嘔吐、發(fā)燒，在上訴人確定定點的醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療20天，共花醫(yī)藥費2，950.09元。2004年11月4日被上訴人高金嬌向中國人壽保險股份有限公司沈陽分公司提出索賠申請，要求保險公司按其投保的“中小學(xué)健康平安保險”條例規(guī)定予以賠付，上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司于2004年11月23日以 “被上訴人投保前所患未治愈疾病”為由拒絕賠付的處理意見。被上訴人以其合法權(quán)利受到侵害為由起訴原審法院，要求上訴人賠付醫(yī)療保險金人民幣 30，557．80元，并承擔(dān)本案訴訟費。

　　另查，被上訴人高金嬌于2001年6月14日曾因患“顱咽管瘤”在上訴人確認定點的醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療18天，所花醫(yī)藥費上訴人單位已按規(guī)定予以賠付，醫(yī)院出院小結(jié)是以“痊愈出院、治愈”確定了被上訴人此次住院的治療結(jié)果，并在出院醫(yī)囑注明被上訴人要“定期復(fù)查、病情有變化隨診”。

　　上述事實，有被上訴人向本院提供其由上訴人單位發(fā)放的保險證，證明保險合同已成立；被上訴人于2001年6月因患“顱咽管瘤”在上訴人確認定點的醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的病志，證明其已“痊愈出院、治愈”；被上訴人于2004年8月27日因患“顱咽管瘤”在上訴人確認定點的醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的病志，證明其因病住院治療的事實；被上訴人在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院所花醫(yī)藥費收據(jù)，證明其所花醫(yī)藥費的數(shù)額；上訴人單位對被上訴人申請理賠所作出的處理意見，證明上訴人單位不予理賠的理由以及當(dāng)事人陳述，經(jīng)原審?fù)徺|(zhì)證、認證的證據(jù)在卷佐證。

　　原審認為，保險合同是確立投保人與保險人約定權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，被上訴人高金嬌與上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司簽定的國壽學(xué)生、幼兒保險及附加意外傷害、住院醫(yī)療保險合同系雙方真實意思表示，不侵害國家、集體及第三者利益。被上訴人委托其所在學(xué)校投保，并支付了保費，符合保險原則，也不違反社會公序良俗。故該保險合同依法成立，合法有效，雙方均應(yīng)按合同條款全面履行。雖然被上訴人于2001年6月因患“顱咽管瘤”住院治療，但醫(yī)院在出院小結(jié)明確寫明“痊愈出院、治愈”，故可以確定被上訴人所患疾病已治愈。2004年8月27日被上訴人患“顱咽管瘤”在上訴人單位指定的醫(yī)院住院治療32天，并又于2004年10月5日因“顱咽管瘤術(shù)后腦積水”進食差、嘔吐、發(fā)燒住院治療20天，是被上訴人再次患同一種疾病而引起的醫(yī)療行為，故不存在雙方簽訂的保險合同中免責(zé)條款所規(guī)定的“投保前所患未治愈疾病”的情況，故上訴人即應(yīng)按保險合同中的約定，向被上訴人支付保險賠償金。對于上訴人以被上訴人患該病未治愈而不能承擔(dān)賠償責(zé)任的主張，而向本院提供的中國醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)治副教授趙生林出具的認為出院小結(jié)中在治愈欄中標注的是筆誤的證明，原審認為，醫(yī)院出院小結(jié)不僅在“住院診治欄中”是以“痊愈出院”書寫的，而在“出院時病情轉(zhuǎn)歸”欄中也是以“治愈”確定的，因此不能確定醫(yī)生是筆誤，該證據(jù)不予認定，故對上訴人的這一主張不予支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條和《中華人民共和國保險法》第九條、第十二條、第十三條之規(guī)定，判決：一、被告中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司于本判決書生效之日起十日內(nèi)給付原告高金嬌保險賠償金人民幣21，033元。二、駁回原、被告其他訴訟請求。案件受理費1，232元，由原告高金嬌的法定代理人高海發(fā)負擔(dān)386元，由被告中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司負擔(dān)846 元。

　　宣判后，上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司不服原審判決向本院上訴稱：雙方合同約定被保險人因投保前患有未治愈的疾病，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。被上訴人因患同一病于2001年6月14日已在一大醫(yī)院治療，該次又患同一病又在同一醫(yī)院治療，系患病又復(fù)發(fā)我方不應(yīng)賠付。原審沒有將二次入院治療聯(lián)系在一起，忽略了后一病歷中的復(fù)發(fā)表述，原審判決沒有查清事實，請求依法改判，駁回被上訴人訴訟請求。

　　被上訴人辯稱：第一次患病已治療痊愈出院后，在長達三年的時間里第二次再度入院治療，如果第一次沒有治愈是挺不了三年時間的。“復(fù)發(fā)” 也可以說是“再發(fā)”， 治愈了的也不等于不復(fù)發(fā)。第二次入院是不能預(yù)見的，患病及投保本身沒有過錯，上訴人為吸收保費，委托學(xué)校代為收費，產(chǎn)生的過錯與缺陷，責(zé)任完全在上訴人。原審判決正確，請求維持原判。

　　本院查明的事實與原審基本一致。雙方均沒有提供新證據(jù)。

　　本院認為：原審認定被上訴人高金嬌與上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司簽訂的國壽學(xué)生、幼兒保險及附加意外傷害、住院醫(yī)療保險合同系雙方真實意思表示，為合法有效正確。雖然被上訴人于2001年6月因患“顱咽管瘤”住院治療，但醫(yī)院在出院小結(jié)明確寫明“痊愈出院、治愈”，故可以確定被上訴人所患疾病已治愈，被上訴人具備再次投保的基本條件。上訴人以被上訴人投保前所患未治愈疾病拒絕賠付被上訴人該次患病的醫(yī)療費，沒有事實及法律依據(jù)。上訴人的上訴請求本院不予支持。綜上，原審判決并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條一款（一）項之規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費1，232元，由上訴人中國人壽保險股份有限公司沈陽市分公司負擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 高春香

　　審 判 員 吳 桐

　　審 判 員 趙明靜

　　二OO五年十月十日

　　書 記 員 鄭 楊