分歧

在試驗過程中，對于陳某實施的“冠狀動脈支架植入術”是否屬于保險合同規定的重大疾病范圍，有兩種觀點。第一種觀點認為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險合同有效。保險合同中明確規定，冠狀動脈支架植入不在保險范圍內，不屬于合同規定的賠償范圍。陳先生在簽訂保險合同時，應該知道合同的內容。因此，保險公司不承擔支付保險費的責任。另一種觀點認為，雖然保險條款規定‘冠狀動脈支架植入術’不在保險范圍內，但陳的保險是大病保險，不是大病治療保險。”“冠狀動脈旁路移植術”和“冠狀動脈支架植入術”都是冠心病的治療方法，名稱不同，療效相同。從癥狀、治療和支出來看，陳氏病應該是老百姓理解的大病。保險人以具體的手術方式限定重大疾病的范圍，沒有合理的依據。因此，保險公司應當按照合同約定履行保險責任。評論：作者同意第二種觀點。用具體的手術方法來限定大病的范圍，是不符合常人的共識的。對重大疾病的認識不能等同于非專業人員和普通人的認識。《重大疾病保險疾病定義使用規范》所稱疾病，是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀況或者操作。這種解釋與現行醫學診斷標準不完全一致，也不符合對重大疾病的一般認識。在人們的共識中，重大疾病與特定的手術方法無關。同樣，按照人們的共識，大病保險也涵蓋了被保險人患大病時必須支付巨額醫療費用的風險。以具體的手術方法作為判斷重大疾病的標準，沒有醫學依據。”《健康保險管理辦法》規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準，應當符合現行醫療診斷標準，并考慮醫療技術條件的發展趨勢。健康保險合同生效后，被保險人按照現行醫療診斷標準確定為重大疾病的，保險公司不得以診斷標準與保險合同規定不一致為由拒絕給付保險金。”《條例》指出，重大疾病的診斷標準應當以一般醫療標準為依據，而不是以保險人的解釋為依據。作為一個普通人的理解，重大疾病應該是嚴重的、代價高昂的，并且嚴重影響患者自身和家庭生活。此外，大病保險的保險期限往往較長。在這么長的一段時間里，隨著醫療水平的不斷提高，對某一重大疾病的治療和操作也會不斷更新。以投保時的手術方式限制被保險人在幾年后患重大疾病時進行的手術，顯然不符合醫學發展規律。以特定的手術方式限制重大疾病的范圍，違背了被保險人的合理預期。從醫學角度講，正確的治療方法是醫生根據不同患者的病情、病史、體征及各臟器功能等具體情況綜合評價確定，采取風險小、療效好的手術方式。被保險人作為普通病人，期望得到有效的治療。以特定的手術方式限制重大疾病的范圍，會導致被保險人合理的保險期望無法實現，從而使重大疾病保險成為一種形式。合理預期原則作為一種事后救濟機制，是保險人合同義務不足或缺失時的一種補充救濟措施。要實現實體正義，就要突破保險合同表面的形式正義，忽視合同條款中的明示條款，按照被保險人的合理期待來執行。鑒于本案在操作界定重大疾病時存在上述不科學之處，在援引《保險法》明確規定的合同解釋原則（如不利解釋原則）時，不能滿足判斷的需要，法院可以不理會合同的明文規定，根據合理預期原則，從人們的共同理解和滿足被保險人合理預期的角度，以簽訂合同為目的，解釋陳氏病為重大疾病，保險公司應為陳某支付重大疾病保險金。（作者單位：河南省嘉縣人民法院）相關法律知識：

保險合同是投保人與保險人就保險權利義務達成的協議。投保人，是指與保險人訂立保險合同，按照保險合同約定負有支付保險費義務的人。保險人，是指與投保人訂立保險合同，承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。