案例：李波在前往旅行社組織的千島湖三日游途中，被景區(qū)的一個石墩絆倒，造成多處骨折。由于她報名時從旅行社購買了旅游意外保險，所以在旅行結(jié)束后向保險公司提出了申請。但保險公司以傷情未達(dá)到7級以上為由拒絕理賠。

近日，上海市黃浦區(qū)人民法院作出判決，判令保險公司賠償李波保險索賠3.9萬余元。

李波與一家旅行社簽訂了旅行合同，并同意李波參加旅行社組織的三日游。登記時，經(jīng)旅行社推薦，李×坡同意委托旅行社辦理旅游意外保險，保險金額15萬元（70歲以上減半），保險費(fèi)6元。

報名后不久，這群人就開始了旅行，李太太和其他10多名游客一起開始了旅行。然而，當(dāng)行程到達(dá)第二天時，意外發(fā)生了。當(dāng)日，李波陪同一行來到浙江省桐廬縣翠云通天河景區(qū)。參觀完景區(qū)后，她被洞口外的一個石墩絆倒。

堅持完成行程后，李太太回到上海，去醫(yī)院治療。李波被診斷為胸部挫傷和多處骨折。經(jīng)司法鑒定，傷情等級為9級傷殘。康復(fù)后，她到旅行社要求賠償，但對方說事故責(zé)任不在旅行社，所以她應(yīng)該去保險公司。

李波再次到保險公司要求按照旅行合同約定的保險條款理賠，但保險公司表示，保險條款規(guī)定只有7級以上的殘疾人才能獲得理賠。在多次協(xié)商未果后，李*Po就人身保險合同糾紛向法院提起訴訟，要求保險公司賠償醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、傷殘賠償金等4萬余元，旅行社應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

李*Po認(rèn)為，旅游合同中明確規(guī)定，她要參加旅游人身意外傷害保險，70歲以上老人的賠償限額是7.5萬元，但她在事故發(fā)生后才被告知，如果傷殘等級在7級以上，可以得到賠償。因此，保險公司應(yīng)在限額內(nèi)賠償。

旅行社辯稱，公司對李波的受傷不負(fù)責(zé)任。同時，旅行社作為保險公司的代理人，已經(jīng)履行了代理人的職責(zé)，不應(yīng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任。保險公司認(rèn)為，根據(jù)公司與旅行社簽訂的代理協(xié)議，只有殘疾游客達(dá)到7級以上，保險公司才能理賠。李波的傷殘程度沒有達(dá)到合同約定的水平，所以沒有賠償。

庭審后，法院認(rèn)為李波要求保險公司按照保險合同賠付并無不當(dāng)，法院予以支持。但由于旅行社是保險公司的代理人，其行為應(yīng)由保險公司承擔(dān)，故法院不支持李×波提出的旅行社應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任的主張。法官說：

李波的傷情沒有達(dá)到保險條款規(guī)定的7級或以上。為什么她的要求能得到法院的支持？本案主審法官陶玉華表示，李波的索賠能否得到支持，取決于她投保時對上述索賠是否有合理預(yù)期。首先，保險公司在簽約過程中要積極向投保人披露和解釋真實(shí)的保險信息，并用清晰、明了、清晰的文字表達(dá)投保范圍和免責(zé)條款，使投保人能夠根據(jù)自己的需求計劃安排和購買適合自己需要的保險了解保險條款的內(nèi)容。向投保人展示條款是保險人履行解釋義務(wù)的最基本方式。在本案中，旅行社僅將保險產(chǎn)品的名稱和保險金額告知李×婆，未對賠償范圍、賠償限額和傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)作出口頭說明，也未提供書面條款。因此，李波在投保時顯然不知道相關(guān)的保險條款。

其次，保險公司在簽訂合同時沒有向投保人說明條款的內(nèi)容，因此李波失去了理解合同內(nèi)容的機(jī)會。相反，她只能從旅游合同約定的保險產(chǎn)品名稱和保險金額中推斷出保險責(zé)任范圍和賠償金額。本案中，有爭議的保險責(zé)任是指被保險人在合同約定的旅行過程中發(fā)生事故造成的損失，索賠限額為7.5萬元。這一主張符合普通游客的認(rèn)知能力和普通人的合理期待，法院予以支持。

新聞觀察

規(guī)范旅行社銷售旅游意外險迫在眉睫

這是保險公司通過旅行社銷售旅游意外險的重要渠道。然而，一些不規(guī)范的代理行為也為這種銷售模式埋下了諸多隱患，也引發(fā)了一些糾紛。

據(jù)黃埔區(qū)法院財務(wù)庭法官陶文華介紹，有的旅行社在為游客辦理保險時，只在合同中注明旅游意外險的名稱或具體險種，沒有出示保險條款和說明，導(dǎo)致旅游者對旅游意外保險的認(rèn)識模糊，誤以為只有在旅途中受傷或死亡才能得到賠償。事實(shí)上，因自身疾病和潛水、跳傘、滑翔、登山造成的人員傷亡不在保險范圍內(nèi)。

此外，由于保險公司與旅行社按季度結(jié)算保費(fèi)，保險公司不再向游客發(fā)放保險憑證，這也使得一些旅行社鉆了空子。”一些旅行社用國家強(qiáng)制規(guī)定的旅游責(zé)任險來代替旅游者投保的旅游意外險，少報參保人數(shù)或多收保險費(fèi)”，陶先生指出，這些行為直接損害了旅游者的利益。針對這些問題，黃埔區(qū)法院建議，保險公司應(yīng)與旅行社簽訂書面的兼職代理合同，明確旅行社的代理身份，并要求旅行社在離團(tuán)前向保險公司提供完整的旅游者身份信息；同時，旅行社也應(yīng)向保險公司提供旅游者身份信息應(yīng)要求投保人在簽訂合同時向每位投保人交付統(tǒng)一的保險條款和保險憑證，以履行其解釋義務(wù)。

保險公司還應(yīng)及時對旅行社進(jìn)行兼職代理培訓(xùn)，引導(dǎo)旅行社在銷售保險時遵守保險法的有關(guān)規(guī)定，在簽訂旅游合同時明確意外傷害保險的名稱，向游客提供保險條款和合同內(nèi)容說明，消除隱患。

相關(guān)法律知識：

壽險合同是以人的生命或身體為保險標(biāo)的的保險合同。這是投保人和保險人之間的協(xié)議。被保險人死亡、殘疾、患病或者活到約定的年齡或者期限的，保險人按照約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。你知道嗎