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工傷認定決策模型

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-14 · 829人看過

身份證號碼職業(yè)傷害名稱申請：型號：

申請者：*

員工姓名：*性別：*年齡：*

身份證號碼：****

雇主：****

職業(yè)/工作/工作：****

事故時間：************日期

原因：

診斷時間：*************

傷害部位/職業(yè)病名稱：

傷害過程、基本醫(yī)療情況及診斷結(jié)論：

0年、月、日驗收，調(diào)查核實結(jié)果如下：

同志遭受的意外傷害（或職業(yè)病）符合《工傷保險條例》第條第款的規(guī)定，本條規(guī)定屬于工傷認定范圍，如果您對該決定不滿意，特此確認（或視為）工傷，你可以自收到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)提出申請行政復議或者向人民法院提起行政訴訟。

注：本通知一式四份，各社會保險行政部門、職工或者其近親屬各執(zhí)一份，用人單位和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（1）用人單位全稱、性別、職業(yè)、身份證號（2）；p> （三）傷害地點、事故發(fā)生時間、職業(yè)病診斷治療時間或者名稱、傷害過程和認定，醫(yī)療基本情況和診斷結(jié)論

（4）認定為工傷、認定為工傷、不認定為工傷、認定為工傷的依據(jù)

（5）結(jié)論

（6）對認定不服申請行政復議的部門和期限決定作出的時間工傷認定決定應當加蓋勞動保障行政部門的工傷認定專用章。受傷員工身份證復印件

3。勞動合同復印件或者其他建立勞動關(guān)系的有效證明。醫(yī)療機構(gòu)出具的傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明（或者職業(yè)病診斷鑒定證明）和初次治療病歷復印件

申請表應當載明時間、地點、地點，事故原因和傷害程度

申請人提供的材料不完整的，勞動保障行政部門應當將需要補充的全部材料一次書面通知申請人。工傷認定決定書是勞動保障行政部門向勞動者出具的行政文件認定勞動者的工傷狀況，可以作為仲裁、訴訟階段的有力證據(jù)。以上是律霸.com編輯撰寫的關(guān)于如何撰寫工傷認定書的知識。如果您的情況比較復雜，律霸.com還提供律師在線咨詢服務。歡迎您參加法律咨詢

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