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寧波
工傷待遇仲裁申請書怎么寫
申請人：王某，男，漢族，1986年XX月XX日出生，住址四川省XXXXX。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李XX。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用XX元，停工留薪期工資XX元，一次性傷殘補助金XX元，醫療補助金和傷殘就業補助金XX元，總計XX元。
事實與理由：
2007年XX月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2007年XX月XX日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，2007年XX月XX日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷。2008年XX月XX日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月XX元共XX元。根據規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市2007年度職工月平均工資為XX元【巴中市2007年在崗職工年平均工資為XX元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為XX元。
同時，被申請人還應支付交通費用XX元。以及停工留薪期12個月工資XX元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
申請人：
年月日
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