在同樣作為保險(xiǎn)合同組成部分的保險(xiǎn)合同附件團(tuán)體保險(xiǎn)投保人告知聲明書(shū)的“有無(wú)身體殘障的員工”一欄中填寫(xiě)的是“無(wú)”。該保險(xiǎn)合同的生效時(shí)間1999年9月11日零時(shí)起。保險(xiǎn)費(fèi)為每人每年20元，每人保險(xiǎn)金額（即可能得到賠付的最高限額）為60000元。合同簽定后，大連醫(yī)科大學(xué)附屬中學(xué)向保險(xiǎn)公司交付了一年的保險(xiǎn)費(fèi)。

2000年8月16日，被保險(xiǎn)人王某某因病入住大連市第二人民醫(yī)院，經(jīng)該院診斷為左耳混合性聾。在該醫(yī)院的病歷中記載：“王某某入院前10余年左耳無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聽(tīng)力下降，10余年來(lái)曾于醫(yī)院行鼓膜穿刺抽水，時(shí)好時(shí)壞，未系統(tǒng)診治”。2000年8月31日，王某某因病情好轉(zhuǎn)出院。這期間，王某某住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)2174.8元。

這以后，王某某因升學(xué)離開(kāi)大連教育學(xué)院附屬中學(xué)，新學(xué)校以其為被保險(xiǎn)人和受益人之一參加了乙保險(xiǎn)公司承保的相應(yīng)的人身保險(xiǎn)。

2000年9月27日，王某某又以顱高壓癥等病癥入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院接受治療。在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的病歷中記載著王某某本人的病史陳述：左耳曾患中耳炎遺耳聾。2001年3月20日，王某某因顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤經(jīng)治療無(wú)效死亡。這期間，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用58738.34元。

嗣后，王某某的父母曾經(jīng)口頭向甲保險(xiǎn)公司進(jìn)行過(guò)理賠咨詢(xún)。甲保險(xiǎn)公司職員要求其父母按照保險(xiǎn)合同的約定和保險(xiǎn)法的規(guī)定提交詳細(xì)的書(shū)面理賠申請(qǐng)，并附具醫(yī)院的診斷、病歷、收據(jù)等相關(guān)書(shū)面證明材料；同時(shí)口頭提醒其父母：王某某在2000年9月11日零時(shí)以后因疾病住院所產(chǎn)生的費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定無(wú)權(quán)得到賠付。王某某的父母和大連教育學(xué)院附屬中學(xué)都沒(méi)有向甲保險(xiǎn)公司提出書(shū)面的正式理賠申請(qǐng)。

2001年10月，王某某的父母聘請(qǐng)律師，向大連市中山區(qū)人民法院提起民事訴訟，要求甲保險(xiǎn)公司向他們給付保險(xiǎn)金54217元。其主要理由是：王某某在前幾次住院時(shí)病因未能準(zhǔn)確查出，后來(lái)經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為顱內(nèi)惡性黑色素瘤；王某某整個(gè)治療期間共花費(fèi)住院費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)60913.14元。

甲保險(xiǎn)公司接到應(yīng)訴通知書(shū)后，經(jīng)調(diào)查了解到上述全面的事實(shí)情況，并收集到所有能證明上述事實(shí)的的書(shū)面證據(jù)。出于慎重起見(jiàn)，還委托大連市檢察科學(xué)技術(shù)研究所對(duì)王某某病情進(jìn)行了鑒定，經(jīng)大連市公安局、檢察院、法院的法醫(yī)以及大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦外科、大連大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科專(zhuān)家共同鑒定，作出大檢技醫(yī)活字（2001）7號(hào)鑒定書(shū)，鑒定結(jié)論為：1、王某某左耳混合性耳聾由中耳炎遺留；2、王某某顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤具體確診時(shí)間為2000年11月22日；3、無(wú)據(jù)認(rèn)定王某某前期左耳混合性聾與顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤有關(guān)。

在庭審中，甲保險(xiǎn)公司的訴訟代理律師依據(jù)上述事實(shí)和證據(jù)，提出一系列觀點(diǎn)反駁原告的訴訟請(qǐng)求。一審判決確認(rèn)了上述事實(shí)，采信了上述書(shū)面證據(jù)，判決甲保險(xiǎn)公司給付原告因王某某在保險(xiǎn)期限內(nèi)住院治病所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)2174.8元的按約定比例理賠可得的保險(xiǎn)金1304.83元；駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。原告不服一審判決，上訴到大連市中級(jí)人民法院；甲保險(xiǎn)公司的訴訟代理律師認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但定案理由和適用法律不全面，判決結(jié)果有部分錯(cuò)誤，亦建議甲保險(xiǎn)公司上訴，但甲保險(xiǎn)公司最終未在法定期間提起上訴。現(xiàn)二審判決已經(jīng)作出，結(jié)果是維持原判。

（分析）本案所涉及的法律焦點(diǎn)問(wèn)題主要有三個(gè)：一是本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期限應(yīng)當(dāng)如何理解；二是本保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否有效；三是投保人是否未如實(shí)告知。針對(duì)第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，原告方在一審時(shí)主張：1、只要被保險(xiǎn)人王某某在保險(xiǎn)合同有限期內(nèi)生病住院，并且出院以后再因此病多次住院所產(chǎn)生的全部費(fèi)用都應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任；2、王某某的前幾次住院的疾病診斷都是誤診，王某某前后得的都是最終導(dǎo)致其死亡的顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤病。

原告方的第2個(gè)主張觀點(diǎn)只是一種主觀猜測(cè)，沒(méi)有任何證據(jù)支持。相反地，王某某所就醫(yī)的各個(gè)醫(yī)院對(duì)其每次住院治療都給出了明確診斷，第一次被診斷為左耳混合性聾，因病情好轉(zhuǎn)出院；第二次被診斷為顱高壓癥；最后被診斷為顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤。上述醫(yī)院的正規(guī)診斷是不能僅憑猜測(cè)就被推翻的。而且，大檢技醫(yī)活字（2001）7號(hào)鑒定書(shū)的鑒定結(jié)論也明確說(shuō)明王某某顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤具體確診時(shí)間為2000年11月22日；無(wú)據(jù)認(rèn)定王某某前期左耳混合性聾與顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤有關(guān)。法院最終采納了甲保險(xiǎn)公司的反駁意見(jiàn)，認(rèn)為王某某前后所得的疾病并非同一種。

原告方的第1個(gè)主張觀點(diǎn)同樣站不住腳。原告提出這一觀點(diǎn)的具體理由是：保險(xiǎn)合同中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任期限的規(guī)定屬于格式條款，原告對(duì)此條款的理解與甲保險(xiǎn)公司的理解不同，按照我國(guó)保險(xiǎn)法第30條的規(guī)定，即“保險(xiǎn)人與投保人對(duì)保險(xiǎn)條款有爭(zhēng)議的，法院應(yīng)作有利于投保人的解釋”，應(yīng)該采用原告方對(duì)此條款的理解。

實(shí)際上，1、原告并非本案涉及的保險(xiǎn)合同的投保人，在保險(xiǎn)合同中明確記載著投保人為大連教育學(xué)院附屬中學(xué)；原告是基于保險(xiǎn)受益人王某某的法定繼承人的身份才享有訴權(quán)的，他們夫妻二人不是保險(xiǎn)合同的訂立一方。保險(xiǎn)法第30條在這里不應(yīng)被適用。2、從法律規(guī)定本身來(lái)看，保險(xiǎn)法第30條的規(guī)定是法理上所稱(chēng)的“疑義解釋原則”，在合同法（合同法的制定機(jī)關(guān)高于保險(xiǎn)法的制定機(jī)關(guān)，且生效在后，按照法的效力等級(jí)的法理原則，其效力高于保險(xiǎn)法）生效后，因合同法第41條明確確立了格式條款的解釋原則，即先按通常理解予以解釋?zhuān)龠m用疑義解釋原則。就本案而言，即使投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)對(duì)保險(xiǎn)合同的條款的解釋與甲保險(xiǎn)公司不同，亦應(yīng)先適用合同法所規(guī)定的通常解釋方法。這樣做不僅合乎現(xiàn)行法律的具體規(guī)定，也是更加合乎法理本意的，因?yàn)椋旱谝唬ｋU(xiǎn)合同畢竟是民事合同的一種，其訂立同樣是雙方意思表示一致的結(jié)果；隨意直接采用疑義解釋原則來(lái)否定合同條款，勢(shì)必破壞保險(xiǎn)法的規(guī)則體系；第二，根據(jù)保險(xiǎn)法第106條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同的格式條款經(jīng)過(guò)公正獨(dú)立的金融監(jiān)督管理部門(mén)的審查通過(guò)才對(duì)外適用，審查時(shí)，合同雙方的利益已經(jīng)作了適當(dāng)?shù)钠胶狻５谌ｋU(xiǎn)法第30條的規(guī)定本身不嚴(yán)謹(jǐn)，未明確投保人的爭(zhēng)議是否應(yīng)有正當(dāng)充分的理由，容易造成投保人對(duì)此條款的惡意使用風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)合同法第41條規(guī)定的通常解釋方法來(lái)解釋本案中的保險(xiǎn)責(zé)任期限條款，情況如下：首先，從該條款約定的文義本身來(lái)看，內(nèi)容相當(dāng)清楚明確；首先是時(shí)間狀語(yǔ)從句“在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)”，這個(gè)限定很清楚，即是從1999年9月11日零時(shí)至2000年9月11日零時(shí)這個(gè)期間；接下來(lái)是主句“保險(xiǎn)公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或于保險(xiǎn)單生效后30日后（續(xù)保者自續(xù)保生效后）因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，保險(xiǎn)公司就其實(shí)際支出的床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等合理醫(yī)療費(fèi)用，按下列級(jí)別分段計(jì)算給付’住院醫(yī)療保險(xiǎn)金’”。這段話(huà)雖然較長(zhǎng)，但條理清晰：“保險(xiǎn)公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：”以后的部分是主句的賓語(yǔ)從句；賓語(yǔ)從句本身又是一個(gè)復(fù)句，其中“保險(xiǎn)公司就其實(shí)際支出的床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等合理醫(yī)療費(fèi)用，按下列級(jí)別分段計(jì)算給付’住院醫(yī)療保險(xiǎn)金’”是該賓語(yǔ)從句中的主句，前面的部分是它的條件狀語(yǔ)從句。可見(jiàn)，甲保險(xiǎn)公司依此條款承擔(dān)責(zé)任的范圍應(yīng)該是同時(shí)滿(mǎn)足整個(gè)句子的賓語(yǔ)從句中的條件狀語(yǔ)從句中所約定的條件和整個(gè)句子的時(shí)間狀語(yǔ)從句中寫(xiě)明的期限，二者缺一不可。原告方的理解與原文本意相差巨大，而且沒(méi)有文法上的根據(jù)，顯然是一種曲解。其次，從保險(xiǎn)合同的相關(guān)內(nèi)容來(lái)看，該保險(xiǎn)條款在“（續(xù)保者字續(xù)保生效后）”和“級(jí)別分段”內(nèi)容中再次突出寫(xiě)明的“在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人按上述標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)自付金額超過(guò)6000元的部分，甲保險(xiǎn)公司按100%的標(biāo)準(zhǔn)給付”等合同內(nèi)容上，都又表明了保險(xiǎn)期限的本意。保險(xiǎn)受益人只有權(quán)就此期限內(nèi)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用要求賠付。再次，從本保險(xiǎn)合同訂立的目的來(lái)看，投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)為該校學(xué)生投保的主險(xiǎn)是“團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)”而不是“住院醫(yī)療險(xiǎn)”，其主要目的是為了使該校學(xué)生因遭受意外傷害時(shí)能得到保險(xiǎn)保障；“學(xué)生幼兒團(tuán)體住院醫(yī)療險(xiǎn)”只是主險(xiǎn)的兩個(gè)附加險(xiǎn)之一，投保人和甲保險(xiǎn)公司對(duì)此附加合同條款的限制性?xún)?nèi)容自愿達(dá)成了一致意見(jiàn)，對(duì)此附隨合同的次要性目的是明確的。最后，從公平角度來(lái)看，本附隨保險(xiǎn)合同項(xiàng)下每人每年的需交保險(xiǎn)費(fèi)只有20元，而保險(xiǎn)金額為60000元，如果對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任期限沒(méi)有一定的限制性約定，這個(gè)險(xiǎn)種豈不成了賠本的項(xiàng)目？2000年9月，王某某已被乙保險(xiǎn)公司承保，如果他的繼承人在從乙保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)保障后，還可就相同的住院費(fèi)用從甲保險(xiǎn)公司得到賠付，這對(duì)于在甲保險(xiǎn)公司續(xù)保交費(fèi)者和甲保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，都是不公平的。綜上所述，本案中保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任期限的約定合法有效，原告所主張的王某某第一次住院以后再次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用因超過(guò)了保險(xiǎn)責(zé)任期限不應(yīng)得到賠付。

針對(duì)第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，原告方在二審時(shí)提出新主張：即根據(jù)爭(zhēng)議保險(xiǎn)條款上的“被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或于保險(xiǎn)單生效后30日后”的表述認(rèn)為甲保險(xiǎn)公司在格式條款中規(guī)定的這個(gè)30天的疾病免責(zé)期使得保險(xiǎn)期限被縮短了30日，故此認(rèn)為應(yīng)將保險(xiǎn)期限相應(yīng)延長(zhǎng)30日，以期將王某某第二次住院的醫(yī)療費(fèi)用納入索賠范圍。上訴人作為保險(xiǎn)受益人的繼承人對(duì)保險(xiǎn)合同條款本身提出異議本無(wú)法律依據(jù)，而且其提法同樣不符合對(duì)該保險(xiǎn)合同進(jìn)行的的通常解釋?zhuān)ɡ碛赏衔乃觯Ａ硗猓显V人在這里混淆了保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)責(zé)任期限的法律意義的區(qū)別；保險(xiǎn)期限是保險(xiǎn)合同的有效期間，它是約定的不變的；保險(xiǎn)責(zé)任期限是保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的特定約定條件之一，它的約定可能存在是否有效的問(wèn)題，但也不能向后順延。最后，作退一步的假設(shè)，即使這個(gè)30天疾病免責(zé)的條款無(wú)效，其產(chǎn)生的法律后果應(yīng)是：一旦被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單生效后30日內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，可得到理賠；無(wú)論如何不能產(chǎn)生上訴人所認(rèn)為的延長(zhǎng)保險(xiǎn)責(zé)任期的法律后果。上訴人的這個(gè)主張更是缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，是對(duì)保險(xiǎn)合同條款更嚴(yán)重的曲解。

針對(duì)第二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，原告方認(rèn)為：保險(xiǎn)合同中的“投保前疾病”免責(zé)條款因沒(méi)有向其明確說(shuō)明，根據(jù)保險(xiǎn)法第17條的規(guī)定，應(yīng)屬無(wú)效。一審法院在判決書(shū)中對(duì)此免責(zé)條款的效力問(wèn)題未加認(rèn)定，未置可否；實(shí)際上，保險(xiǎn)法第17條規(guī)定的是保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款有向投保人明確說(shuō)明的義務(wù)，而不是也不可能要求保險(xiǎn)公司向不是投保人的保險(xiǎn)受益人的法定監(jiān)護(hù)人也要盡明確的說(shuō)明義務(wù)。原告的主張與法無(wú)據(jù)。另外，甲保險(xiǎn)公司事實(shí)上對(duì)此免責(zé)條款已向投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)盡到了說(shuō)明義務(wù)，在保險(xiǎn)單以外的同樣作為保險(xiǎn)合同組成部分的學(xué)生幼兒團(tuán)體住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)條款中以顯著的書(shū)面形式對(duì)該免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果給予了說(shuō)明，并由保險(xiǎn)代理人進(jìn)行了口頭解釋。根據(jù)我國(guó)最高人民法院在一個(gè)批復(fù)中的提法，甲保險(xiǎn)公司的上述行為已盡到了對(duì)免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)，該條款理應(yīng)產(chǎn)生法律效力。另外，根據(jù)我國(guó)民法的自愿原則、當(dāng)事人協(xié)商一致原則、誠(chéng)實(shí)信用原則和公平原則，在被保險(xiǎn)人因投保前的疾病而住院治療的情況下按合同明確約定免除保險(xiǎn)公司的賠付責(zé)任也應(yīng)該得到法律支持。最后，此免責(zé)條款的約定并不違反任何法律的禁止性規(guī)定，且具有防范道德風(fēng)險(xiǎn)的合理性，理應(yīng)得到肯定。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是一種射幸合同，假如被保險(xiǎn)人在投保前本就有病，那么得到賠付就成為一種必然，這種賠付如得到保護(hù)，將勢(shì)必助長(zhǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的泛濫，有違保險(xiǎn)合同的性質(zhì)和目的。綜上所述，該免責(zé)條款合法有效。在本案中，兩個(gè)醫(yī)院的病歷中都記載了王某某投保前就有左耳疾病10余年的病史，且已達(dá)到耳聾的程度；大檢技醫(yī)活字（2001）7號(hào)鑒定書(shū)的鑒定結(jié)論中也說(shuō)明王某某左耳混合性耳聾由中耳炎遺留；王某某在保險(xiǎn)期限內(nèi)恰因左耳混合性聾而住院，這顯然符合甲保險(xiǎn)公司的免責(zé)條件，所以說(shuō)，甲保險(xiǎn)公司不需給付原告任何賠償。