在同樣作為保險合同組成部分的保險合同附件團(tuán)體保險投保人告知聲明書的“有無身體殘障的員工”一欄中填寫的是“無”。該保險合同的生效時間1999年9月11日零時起。保險費為每人每年20元，每人保險金額（即可能得到賠付的最高限額）為60000元。合同簽定后，大連醫(yī)科大學(xué)附屬中學(xué)向保險公司交付了一年的保險費。

2000年8月16日，被保險人王某某因病入住大連市第二人民醫(yī)院，經(jīng)該院診斷為左耳混合性聾。在該醫(yī)院的病歷中記載：“王某某入院前10余年左耳無明顯誘因出現(xiàn)聽力下降，10余年來曾于醫(yī)院行鼓膜穿刺抽水，時好時壞，未系統(tǒng)診治”。2000年8月31日，王某某因病情好轉(zhuǎn)出院。這期間，王某某住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用合計2174.8元。

這以后，王某某因升學(xué)離開大連教育學(xué)院附屬中學(xué)，新學(xué)校以其為被保險人和受益人之一參加了乙保險公司承保的相應(yīng)的人身保險。

2000年9月27日，王某某又以顱高壓癥等病癥入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院接受治療。在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的病歷中記載著王某某本人的病史陳述：左耳曾患中耳炎遺耳聾。2001年3月20日，王某某因顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤經(jīng)治療無效死亡。這期間，共產(chǎn)生醫(yī)療費用58738.34元。

嗣后，王某某的父母曾經(jīng)口頭向甲保險公司進(jìn)行過理賠咨詢。甲保險公司職員要求其父母按照保險合同的約定和保險法的規(guī)定提交詳細(xì)的書面理賠申請，并附具醫(yī)院的診斷、病歷、收據(jù)等相關(guān)書面證明材料；同時口頭提醒其父母：王某某在2000年9月11日零時以后因疾病住院所產(chǎn)生的費用按保險合同約定無權(quán)得到賠付。王某某的父母和大連教育學(xué)院附屬中學(xué)都沒有向甲保險公司提出書面的正式理賠申請。

2001年10月，王某某的父母聘請律師，向大連市中山區(qū)人民法院提起民事訴訟，要求甲保險公司向他們給付保險金54217元。其主要理由是：王某某在前幾次住院時病因未能準(zhǔn)確查出，后來經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為顱內(nèi)惡性黑色素瘤；王某某整個治療期間共花費住院費等醫(yī)療費用共計60913.14元。

甲保險公司接到應(yīng)訴通知書后，經(jīng)調(diào)查了解到上述全面的事實情況，并收集到所有能證明上述事實的的書面證據(jù)。出于慎重起見，還委托大連市檢察科學(xué)技術(shù)研究所對王某某病情進(jìn)行了鑒定，經(jīng)大連市公安局、檢察院、法院的法醫(yī)以及大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦外科、大連大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科專家共同鑒定，作出大檢技醫(yī)活字（2001）7號鑒定書，鑒定結(jié)論為：1、王某某左耳混合性耳聾由中耳炎遺留；2、王某某顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤具體確診時間為2000年11月22日；3、無據(jù)認(rèn)定王某某前期左耳混合性聾與顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤有關(guān)。

在庭審中，甲保險公司的訴訟代理律師依據(jù)上述事實和證據(jù)，提出一系列觀點反駁原告的訴訟請求。一審判決確認(rèn)了上述事實，采信了上述書面證據(jù)，判決甲保險公司給付原告因王某某在保險期限內(nèi)住院治病所花費的醫(yī)療費2174.8元的按約定比例理賠可得的保險金1304.83元；駁回原告的其他訴訟請求。原告不服一審判決，上訴到大連市中級人民法院；甲保險公司的訴訟代理律師認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實清楚，但定案理由和適用法律不全面，判決結(jié)果有部分錯誤，亦建議甲保險公司上訴，但甲保險公司最終未在法定期間提起上訴。現(xiàn)二審判決已經(jīng)作出，結(jié)果是維持原判。

（分析）本案所涉及的法律焦點問題主要有三個：一是本保險合同的保險期限應(yīng)當(dāng)如何理解；二是本保險合同的免責(zé)條款是否有效；三是投保人是否未如實告知。針對第一個焦點問題，原告方在一審時主張：1、只要被保險人王某某在保險合同有限期內(nèi)生病住院，并且出院以后再因此病多次住院所產(chǎn)生的全部費用都應(yīng)由甲保險公司承擔(dān)賠付責(zé)任；2、王某某的前幾次住院的疾病診斷都是誤診，王某某前后得的都是最終導(dǎo)致其死亡的顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤病。

原告方的第2個主張觀點只是一種主觀猜測，沒有任何證據(jù)支持。相反地，王某某所就醫(yī)的各個醫(yī)院對其每次住院治療都給出了明確診斷，第一次被診斷為左耳混合性聾，因病情好轉(zhuǎn)出院；第二次被診斷為顱高壓癥；最后被診斷為顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤。上述醫(yī)院的正規(guī)診斷是不能僅憑猜測就被推翻的。而且，大檢技醫(yī)活字（2001）7號鑒定書的鑒定結(jié)論也明確說明王某某顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤具體確診時間為2000年11月22日；無據(jù)認(rèn)定王某某前期左耳混合性聾與顱內(nèi)惡性黑色素細(xì)胞瘤有關(guān)。法院最終采納了甲保險公司的反駁意見，認(rèn)為王某某前后所得的疾病并非同一種。

原告方的第1個主張觀點同樣站不住腳。原告提出這一觀點的具體理由是：保險合同中關(guān)于保險責(zé)任期限的規(guī)定屬于格式條款，原告對此條款的理解與甲保險公司的理解不同，按照我國保險法第30條的規(guī)定，即“保險人與投保人對保險條款有爭議的，法院應(yīng)作有利于投保人的解釋”，應(yīng)該采用原告方對此條款的理解。

實際上，1、原告并非本案涉及的保險合同的投保人，在保險合同中明確記載著投保人為大連教育學(xué)院附屬中學(xué)；原告是基于保險受益人王某某的法定繼承人的身份才享有訴權(quán)的，他們夫妻二人不是保險合同的訂立一方。保險法第30條在這里不應(yīng)被適用。2、從法律規(guī)定本身來看，保險法第30條的規(guī)定是法理上所稱的“疑義解釋原則”，在合同法（合同法的制定機(jī)關(guān)高于保險法的制定機(jī)關(guān)，且生效在后，按照法的效力等級的法理原則，其效力高于保險法）生效后，因合同法第41條明確確立了格式條款的解釋原則，即先按通常理解予以解釋，再適用疑義解釋原則。就本案而言，即使投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)對保險合同的條款的解釋與甲保險公司不同，亦應(yīng)先適用合同法所規(guī)定的通常解釋方法。這樣做不僅合乎現(xiàn)行法律的具體規(guī)定，也是更加合乎法理本意的，因為：第一，保險合同畢竟是民事合同的一種，其訂立同樣是雙方意思表示一致的結(jié)果；隨意直接采用疑義解釋原則來否定合同條款，勢必破壞保險法的規(guī)則體系；第二，根據(jù)保險法第106條的規(guī)定，保險合同的格式條款經(jīng)過公正獨立的金融監(jiān)督管理部門的審查通過才對外適用，審查時，合同雙方的利益已經(jīng)作了適當(dāng)?shù)钠胶狻５谌ｋU法第30條的規(guī)定本身不嚴(yán)謹(jǐn)，未明確投保人的爭議是否應(yīng)有正當(dāng)充分的理由，容易造成投保人對此條款的惡意使用風(fēng)險。根據(jù)合同法第41條規(guī)定的通常解釋方法來解釋本案中的保險責(zé)任期限條款，情況如下：首先，從該條款約定的文義本身來看，內(nèi)容相當(dāng)清楚明確；首先是時間狀語從句“在保險合同有效期內(nèi)”，這個限定很清楚，即是從1999年9月11日零時至2000年9月11日零時這個期間；接下來是主句“保險公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：被保險人因意外傷害事故或于保險單生效后30日后（續(xù)保者自續(xù)保生效后）因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，保險公司就其實際支出的床位費、手術(shù)費、藥費、化驗費、檢查費等合理醫(yī)療費用，按下列級別分段計算給付’住院醫(yī)療保險金’”。這段話雖然較長，但條理清晰：“保險公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：”以后的部分是主句的賓語從句；賓語從句本身又是一個復(fù)句，其中“保險公司就其實際支出的床位費、手術(shù)費、藥費、化驗費、檢查費等合理醫(yī)療費用，按下列級別分段計算給付’住院醫(yī)療保險金’”是該賓語從句中的主句，前面的部分是它的條件狀語從句。可見，甲保險公司依此條款承擔(dān)責(zé)任的范圍應(yīng)該是同時滿足整個句子的賓語從句中的條件狀語從句中所約定的條件和整個句子的時間狀語從句中寫明的期限，二者缺一不可。原告方的理解與原文本意相差巨大，而且沒有文法上的根據(jù)，顯然是一種曲解。其次，從保險合同的相關(guān)內(nèi)容來看，該保險條款在“（續(xù)保者字續(xù)保生效后）”和“級別分段”內(nèi)容中再次突出寫明的“在保險期限內(nèi)，被保險人按上述標(biāo)準(zhǔn)累計自付金額超過6000元的部分，甲保險公司按100%的標(biāo)準(zhǔn)給付”等合同內(nèi)容上，都又表明了保險期限的本意。保險受益人只有權(quán)就此期限內(nèi)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用要求賠付。再次，從本保險合同訂立的目的來看，投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)為該校學(xué)生投保的主險是“團(tuán)體意外傷害險”而不是“住院醫(yī)療險”，其主要目的是為了使該校學(xué)生因遭受意外傷害時能得到保險保障；“學(xué)生幼兒團(tuán)體住院醫(yī)療險”只是主險的兩個附加險之一，投保人和甲保險公司對此附加合同條款的限制性內(nèi)容自愿達(dá)成了一致意見，對此附隨合同的次要性目的是明確的。最后，從公平角度來看，本附隨保險合同項下每人每年的需交保險費只有20元，而保險金額為60000元，如果對保險責(zé)任期限沒有一定的限制性約定，這個險種豈不成了賠本的項目？2000年9月，王某某已被乙保險公司承保，如果他的繼承人在從乙保險公司獲得保險保障后，還可就相同的住院費用從甲保險公司得到賠付，這對于在甲保險公司續(xù)保交費者和甲保險公司來說，都是不公平的。綜上所述，本案中保險合同關(guān)于保險責(zé)任期限的約定合法有效，原告所主張的王某某第一次住院以后再次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用因超過了保險責(zé)任期限不應(yīng)得到賠付。

針對第一個焦點問題，原告方在二審時提出新主張：即根據(jù)爭議保險條款上的“被保險人因意外傷害事故或于保險單生效后30日后”的表述認(rèn)為甲保險公司在格式條款中規(guī)定的這個30天的疾病免責(zé)期使得保險期限被縮短了30日，故此認(rèn)為應(yīng)將保險期限相應(yīng)延長30日，以期將王某某第二次住院的醫(yī)療費用納入索賠范圍。上訴人作為保險受益人的繼承人對保險合同條款本身提出異議本無法律依據(jù)，而且其提法同樣不符合對該保險合同進(jìn)行的的通常解釋（理由同上文所述）。另外，上訴人在這里混淆了保險期限和保險責(zé)任期限的法律意義的區(qū)別；保險期限是保險合同的有效期間，它是約定的不變的；保險責(zé)任期限是保險人承擔(dān)責(zé)任的特定約定條件之一，它的約定可能存在是否有效的問題，但也不能向后順延。最后，作退一步的假設(shè)，即使這個30天疾病免責(zé)的條款無效，其產(chǎn)生的法律后果應(yīng)是：一旦被保險人在保險單生效后30日內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用，可得到理賠；無論如何不能產(chǎn)生上訴人所認(rèn)為的延長保險責(zé)任期的法律后果。上訴人的這個主張更是缺乏事實和法律依據(jù)，是對保險合同條款更嚴(yán)重的曲解。

針對第二個焦點問題，原告方認(rèn)為：保險合同中的“投保前疾病”免責(zé)條款因沒有向其明確說明，根據(jù)保險法第17條的規(guī)定，應(yīng)屬無效。一審法院在判決書中對此免責(zé)條款的效力問題未加認(rèn)定，未置可否；實際上，保險法第17條規(guī)定的是保險人對于保險合同中的免責(zé)條款有向投保人明確說明的義務(wù)，而不是也不可能要求保險公司向不是投保人的保險受益人的法定監(jiān)護(hù)人也要盡明確的說明義務(wù)。原告的主張與法無據(jù)。另外，甲保險公司事實上對此免責(zé)條款已向投保人大連教育學(xué)院附屬中學(xué)盡到了說明義務(wù)，在保險單以外的同樣作為保險合同組成部分的學(xué)生幼兒團(tuán)體住院醫(yī)療險保險條款中以顯著的書面形式對該免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果給予了說明，并由保險代理人進(jìn)行了口頭解釋。根據(jù)我國最高人民法院在一個批復(fù)中的提法，甲保險公司的上述行為已盡到了對免責(zé)條款的說明義務(wù)，該條款理應(yīng)產(chǎn)生法律效力。另外，根據(jù)我國民法的自愿原則、當(dāng)事人協(xié)商一致原則、誠實信用原則和公平原則，在被保險人因投保前的疾病而住院治療的情況下按合同明確約定免除保險公司的賠付責(zé)任也應(yīng)該得到法律支持。最后，此免責(zé)條款的約定并不違反任何法律的禁止性規(guī)定，且具有防范道德風(fēng)險的合理性，理應(yīng)得到肯定。因為保險合同是一種射幸合同，假如被保險人在投保前本就有病，那么得到賠付就成為一種必然，這種賠付如得到保護(hù)，將勢必助長道德風(fēng)險的泛濫，有違保險合同的性質(zhì)和目的。綜上所述，該免責(zé)條款合法有效。在本案中，兩個醫(yī)院的病歷中都記載了王某某投保前就有左耳疾病10余年的病史，且已達(dá)到耳聾的程度；大檢技醫(yī)活字（2001）7號鑒定書的鑒定結(jié)論中也說明王某某左耳混合性耳聾由中耳炎遺留；王某某在保險期限內(nèi)恰因左耳混合性聾而住院，這顯然符合甲保險公司的免責(zé)條件，所以說，甲保險公司不需給付原告任何賠償。