職工在工作過程中，因從事工作勞動(dòng)遭受身體傷害時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間送至醫(yī)院進(jìn)行治療，待身體康復(fù)或病情穩(wěn)定后，即可按照法律規(guī)定申請工傷賠償，在申請工傷賠償?shù)木唧w操作步驟中，首先要進(jìn)行工傷認(rèn)定，一般情況下，應(yīng)由用人單位在一個(gè)月內(nèi)向勞動(dòng)行政管理部門提出申請，如果用人單位不予配合的，由工傷職工或其近親屬提出工傷認(rèn)定申請，那么，工傷認(rèn)定申情書范本是怎樣的呢?

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

申請人：

劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市XX路XX巷47號，身份證號碼：4206011970XXXXXX，是襄陽市XXXXXX職工。 聯(lián)系電話XXXXXX。

被申請人：

襄陽市XXXXXXXX，地址：襄陽市襄城區(qū)XXXXXX。

法定代表人：

XXXX，任黨總支書記、所長職務(wù)

聯(lián)系電話：XXXXXX

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人劉XX是襄陽市XXXXXX職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河XXXX從事XXXXXX工作。申請人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年 月 日

在申請書中，首先要簡單介紹申請人的姓名、性別、出生年月、工作單位等基本情況，以及被申請人即單位法人和法定代表人的有關(guān)情況，其次提出申請的事項(xiàng)，并詳細(xì)說明工傷事故的事實(shí)經(jīng)過和予以認(rèn)定的理由，最后，列明申請對象并由申請人簽字落款。

自己申請工傷認(rèn)定應(yīng)準(zhǔn)備哪些材料

誰能夠申請工傷認(rèn)定

工傷認(rèn)定的條件是什么