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寧波
工傷認定申情書范本是怎樣的？
職工在工作過程中，因從事工作勞動遭受身體傷害時，應在第一時間送至醫院進行治療，待身體康復或病情穩定后，即可按照法律規定申請工傷賠償，在申請工傷賠償的具體操作步驟中，首先要進行工傷認定，一般情況下，應由用人單位在一個月內向勞動行政管理部門提出申請，如果用人單位不予配合的，由工傷職工或其近親屬提出工傷認定申請，那么，工傷認定申情書范本是怎樣的呢?
個人工傷認定申請書
申請人：
劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市XX路XX巷47號，身份證號碼：4206011970XXXXXX，是襄陽市XXXXXX職工。 聯系電話XXXXXX。
被申請人：
襄陽市XXXXXXXX，地址：襄陽市襄城區XXXXXX。
法定代表人：
XXXX，任黨總支書記、所長職務
聯系電話：XXXXXX
請求事項：
請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉XX是襄陽市XXXXXX職工，于2004年7月進入該單位，在七里河XXXX從事XXXXXX工作。申請人劉XX于2011年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉XX
年 月 日
在申請書中，首先要簡單介紹申請人的姓名、性別、出生年月、工作單位等基本情況，以及被申請人即單位法人和法定代表人的有關情況，其次提出申請的事項，并詳細說明工傷事故的事實經過和予以認定的理由，最后，列明申請對象并由申請人簽字落款。
自己申請工傷認定應準備哪些材料
誰能夠申請工傷認定
工傷認定的條件是什么
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簡介:
王春海律師，男，畢業于燕山大學法學專業，山東濱藍律師事務所主任，專職律師。 自執業以來，一直從事房地產、公司、金融等法律事務，在為房地產、公司企業、銀行、擔保公司、政府機構等提供法律服務的過程中積累了豐富的經驗。該律師以其優良的專業化服務和勤勉的敬業精神贏得了廣大客戶的好評。 先后為濰坊信悅房地產有限公司、濰坊市家福置業有限公司、濰坊市一鼎裝飾有限公司、濰坊萬泰裝飾設計有限公司、濰坊農村商業銀行股份有限公司、招商銀行股份有限公司濰坊分行、中國大地財產保險股份有限公司濰坊中心支公司、山東津海油氣能源有限公司、彩娜菲詩（中國）全國連鎖機構等多家單位提供優質的法律服務。為濰坊市濱海地稅局、濰坊市坊子區招商局、濰坊市坊子區安監局等多家政府機關擔任常年法律顧問。全程參與濰坊市奎文區集體資產改制專項法律服務工作。 聯系方式：17861215566
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