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寧波
醫療機構校驗申請書
申請單位(章)
法定代表人
(主要負責人)(章)
登記號
(醫療機構代碼)
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1、為醫療機構向校驗機關申請(醫療機構校驗)專用。
2、表1醫療機構代碼按照衛統發(1991)第6號文件(衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法)(暫行)和補充規定的有關規定填寫。
3、表1隸屬關系;在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。
4、表1所有制形式;在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。
5、表1服務對象;填寫要求同4。
6、表1法定代表人;醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名;醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。
7、表2在診療科目代碼前的口內用劃“V”方式填報。
8、表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的填報到所列二級科目;未劃分二級學科(專業組)的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學科(專業組)的，不能填報該一級科目，只填報二級學科(專業組)。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
9、表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。
10、表3人員情況，在每項空格中填寫相應項目的人數。
11、表3-1職工總數;按支付工資的職工(固定工、合同工)統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。
12、表3人員分類;醫療機構的人員按現任職務劃分(通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準)，不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計人“行政后勤人員”中。
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