一、對工傷認定書提起行政復議的申請書的內容有哪些?

對工傷認定書提起行政復議的申請書的內容有申請人的基本信息、法定代表人的基本信息、請求事項、事實與理由等等。需要進行行政復議時，立即向該復議機關(法制辦公室)申請以第三人身份參加該復議程序，你在復議中有權進行陳述、申辯、質證，要求復議機關維持原來對你有利的工傷認定決定，反駁單位對你不利的證據和復議請求。

二、范文

申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx.

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁**，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(2010)第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于2008年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

2010年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(2010)第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于2008年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人2008年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人2008年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人2008年9月份在南京**公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

年 月 日

在勞動者對工傷認定書上對工傷情況的相關認定不服或者有異議時，勞動者可以向行政復議機關提起行政復議，在不違反相關規定的情況下，勞動者應當主動提交相關的文件證明材料，行政復議機關應當及時受理，對提交的工傷認定情況進行重新審議，并按照給勞動者下達行政復議結果。

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