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寧波
工傷鑒定申請表的格式是什么
受傷員工：
申請人和受傷員工：
日期：任命日期，員工姓名，
性別：
出生日期：日期編碼日期：
身份證號碼：
電話地址：
家庭住址：
郵政編碼：工作單位：電話：單位地址：郵政編碼：
職業，工種或崗位：
工作時間：
事故時間地點及主要原因：
診斷時間：
受傷部位：
職業病名稱：
職業病暴露：
危險部位：
職業病暴露：
危險時間：
受傷過程簡述（可附）：
申請項目：
申請人簽字：日期
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
社保行政部門年審資料及驗收意見：
經辦人簽字：
年月日
負責人簽字：
（公章）
年月日
備注：
填表說明：
1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰
2。申請人為用人單位的，應當在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時間一欄，按職業病診斷時間填寫職業病患者；如有傷亡，應按初步診斷時間填寫
事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應填寫單位、危害作業、起止時間、診斷結果。申請工傷認定時，應當提交受傷職工的身份證；職工受傷時醫療機構出具的第一份診斷證明，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明（或者職業病診斷鑒定證明）；有下列情形之一的，勞動者受傷或者被診斷患有職業病時，與用人單位簽訂的勞動合同或者勞動人事關系的其他證據，應分別提交相應的證據：（1）員工死亡時，應提交死亡證明
（2）在工作時間和工作場所，因執行職務遭受暴力或者其他事故傷害的，應當提交公安部門的證明或者其他有關證明。
（3）因工負傷或者因事故下落不明的，非本人主要責任的交通事故或者上下班途中發生城市軌道交通、客運輪渡、火車事故造成傷害的，應當提交公安部門或者有關部門的證明，疾病猝死或者搶救無效，應當在48小時內提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門的證明，在搶險救災等維護國家利益和社會公共利益的活動中受傷的，應當提交醫療機構的搶救證明，退伍軍人因戰爭或者因公致殘，舊傷復發的，應當提交民政部門或者其他有關部門的證明，革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書提交
7。在申請事項一欄中，應當注明受傷職工或者其近親屬、工會組織應當申請工傷認定并簽名。用人單位意見欄中，用人單位是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，經辦人應當簽名并加蓋用人單位公章。社會保險行政部門應當填寫是否受理的補充材料或者意見。本表一式兩份，一份交社會保險行政部門，一份交申請人。
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