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工傷認定申請怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-07 · 90人看過

一、工傷認定申請

提出工傷認定申請應當提交以下材料:

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);

(五)醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書

(六)用人單位的營業執照副本

屬于下列情形之一的,還應當提供以下相關證明材料:

1、工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的,應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

3、因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安機關證明或其它有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的結論;

4、由于機動車事故引起的傷亡事故,提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

5、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明;

6、屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;

申請書勞動局有統一表格,到時自行填寫即可.

二、工傷認定申請書范本

工傷認定申請書

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):××

××××年××月××日

綜上所述,可以知道工傷認定申請怎么寫,受傷勞動者作為申請人,被申請人為用人單位,申請要對當事人進行簡要的介紹,同時也要說明受傷的原因以及勞動者與用人單位之間存在雇傭關系。公司認定的申請單位為用人單位所在地的勞動和社會保障局,也就是說工傷認定單位是勞動行政部門。


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崔常山律師,遼寧大學法學院法學專業畢業,現在山東元康律師事務所執業。濟南大學成教學院特聘講師,主講《婚姻家庭法》和《訴訟文書寫作》。文字功底扎實,法學素養深厚,有多篇論文刊發。擅長刑事辯護,婚姻家庭糾紛處理,勞動糾紛處理,交通事故糾紛處理。

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