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寧波
職業病認定申請書怎么寫
申請人:
身份證號:
家庭住址:
申請事項:
請求依法對其丹東市職業病防治院給出的丹職防院塵診(2013)第3號職業病診斷結論進行鑒定。
申請原因:
申請人
2013年5月3日在丹東市職業病防治院取得丹職防院塵診(2013)第3號職業病診斷證明書。因對其診斷結論(即矽肺壹期)有異議，現根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》第91號第三十六條相關規定，依法提出本鑒定申請。
申請理由:
申請人于2004年3月—2012年12月在XX煤礦從事“鑿巖”工作8年余，期間經常有胸悶，氣短癥狀。未在意，未診治。在2011年11月份上述癥狀加重，經到鎮醫院做了X線攝影等檢查，X線診斷醫師給出的報告是Ⅱ期塵肺，建議去上級指定醫院進一步診治。
2012年—2013年曾多次前往丹東市職業病防治院和其它醫院進行檢查，診治。丹東市職業病防治院未給出診斷書，其它醫院治療均不見效果。
2013年1月7日在申請人要求的情況下在丹東市中心醫院進行了2天住院觀察，診斷。直至2013年5月3日院方才通知到醫院取得丹職防院塵診(2013)第3號診斷結論。丹東市職業病防治院并沒有起到及時，便民的原則。申請人對其丹東市職業病防治院給出的診斷書結論時間之長，是否真實產生疑義。
綜上所述，為維護申請人的合法權益希望通過鑒定，對其病癥，病情等再進一步核實，保障申請人能夠在今后的治療中對癥下藥。特依法向上級衛生行政部門申請職業病鑒定。
申請人:
年月日
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