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寧波
如何填寫非工傷勞動能力鑒定申請表
如何填寫非工傷勞動能力鑒定申請表填寫時間：? 年? 月? 傷者姓名性別：男性身份證號碼? 地址：
聯系電話：
受傷部位：右手拇指
受傷時間：2005年12月31日單位名稱：
經辦人姓名
單位地址：
聯系電話：2233xxx
非法用工單位類型：(√) 無營業執照或者未依法登記備案的；?(?) 其他：?;(?) 公司依法被吊銷營業執照或者被吊銷登記備案
工作經歷、受傷過程、診療情況：
12月31日17:15左右，我當時在北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市政府市勞動能力鑒定委員會參照國家《工傷和職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T）確認鑒定標準? 16180-1996）
傷者簽名：? 日期：? 年? 月? 根據調解部門的意見，受傷職工確因工作原因受事故傷害，建議勞動能力鑒定機構對受傷職工傷殘程度進行鑒定（章）? 年? 月? 根據《非法用工單位傷亡一次性賠償辦法》第三條，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照國家《工傷和職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T）? 16180-1996）用于確定殘疾等級（印章）? 年? 月? 每日預防措施? 村勞動站在調解非法用工單位傷亡賠償前需要評估等級的，由村勞動站在“調解部門意見”欄加蓋印章，由申請人交社保局加蓋印章，并出具介紹信；社保局對違法用人單位責令賠償前需要進行等級評定的，在“社保部門意見”欄加蓋公章后，直接出具介紹信? 在確認傷者身份時，請出示身份介紹信、本表、身份證及相關診斷證明，體檢結果復印件（原件備查）和2張受傷的3R彩色照片應提交給醫療鑒定機構
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