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工傷解除勞動關系協議格式是什么？

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-18 · 399人看過

工傷是工作時間工作地點所受到的傷害，除了意味了會得到公司的相關賠償金外也同樣意味著很有可能以后再不能從事現有工作崗位。因工傷而離職也是需要一份書面協議的。律霸小編為您整理出了一份工傷解除勞動關系協議的格式范文。

一、工傷解除勞動關系協議書格式

工傷解除勞動合同協議書

甲方（用人單位）：

地址：

乙方：

身份證號碼：

甲乙雙方根據國家有關法律法規，本著平等自愿和誠信的原則，經協商一致，簽訂本協議如下：

第一條經乙方申請，甲乙雙方協商同意于20

年

月

日解除雙方的勞動合同關系。

第二條乙方應在本協議簽訂后

日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方沒有任何關系，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。

第三條甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續后

日內向乙方支付款項計人民幣

元（該款項包括但不限于應支付乙方含加班工資在內的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經濟補償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目）。甲方向乙方支付以上款項后，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項后，既視為乙方已放棄主張的權利。乙方不得再行向甲方主張（含申訴、起訴、投訴）任何權益。

第四條乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據，乙方確認甲方已依法足額發放乙方任職期間的所有應得薪酬（包含加班費）。乙方因工傷評定的傷殘等級可為級，乙方本人已知曉，根據法律規定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣元，但乙方仍舊同意本協議第三條的約定。

第五條甲方應根據相關勞動法律、法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續。第六條簽署本協議以后，乙方承認其已經閱讀、理解并同意遵守本協議的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協議。本協議一式兩份，乙方已經收到其中一份。第七條本協議自雙方或簽章之日起生效。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽名）

法定代表人：

（授權代表）年月日年月日

這份協議的主旨原則是自愿原則，也即要在受工傷者自愿的情況下簽署才行，協議里會規定好用人單位方面應給的賠償金些，而在對方簽署了這項協議時也意味著不能上訴工傷了。律霸為您服務。

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