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工傷認(rèn)定申請單范本是怎樣的?

來源: 律霸小編整理 · 2025-06-24 · 89人看過

一、工傷認(rèn)定申請單范本是怎樣的?

工傷認(rèn)定申請單范本如下:

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項(xiàng):

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

認(rèn)定材料

1、工傷認(rèn)定申請表;

2、用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

4、身份證明材料(二代身份證或戶口本)。

注:工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等

認(rèn)定流程

1、按規(guī)定報(bào)送工傷認(rèn)定材料

2、處理人員按要求審理報(bào)送材料,材料符合要求受理

3、受理的申請?jiān)谝恢軆?nèi)或兩周內(nèi)召開處務(wù)會(huì)統(tǒng)一研究

4、研究結(jié)果統(tǒng)一由內(nèi)勤進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理

5、審批后返還用人單位和工傷職工

注:死亡或者重傷,派兩名工作人員進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查后形成調(diào)查報(bào)告,召開處務(wù)會(huì)研究,研究結(jié)果報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

員工的受傷大多數(shù)都是可以通過與單位的協(xié)商來解決的,但是單位如果認(rèn)為員工有欺騙自己的嫌疑而需要員工去進(jìn)行官方的認(rèn)定才可以認(rèn)可,此時(shí)員工就需要去某個(gè)特定的機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定的申請,對方在接收到申請后就會(huì)進(jìn)行審核,通過后就會(huì)為其進(jìn)行認(rèn)定。


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賈嘉律師2012年畢業(yè)于山西大學(xué),2016年考慮律師執(zhí)業(yè)資格證,擅長于婚姻家事,債權(quán)債務(wù)和合同糾紛。

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