工傷認定申請表（范文）

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)

申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字

(公章)

年月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見

經辦人簽字：

年月日

負責人簽字：

(公章)

年月日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

(一)職工死亡的，提交死亡證明;

(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;

(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

(四)上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;

(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;

(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;

(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

說明：勞動者或其近親屬申請工傷認定的，單位意見欄經辦人簽字、加蓋公章不是必需的。

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