我們國家的社會保障部門主要是進行勞動者的一些工傷認定的工傷認定，它是法律當中所規定的，必須經過的一個工傷賠償的環節，所以說在認定結束之后，會獲得一份工傷認定的結果，說很多人都想要清楚的了解一下，復印工傷認定書申請書范本是怎么樣的?

一、復印工傷認定 書申請書范本是怎么樣的?

申請人： **

職工姓名： ** 性別： ** 年齡： **

身份證號碼： ******

用人單位： *****

職業/工種/工作崗位： ******

事故時間： **** 年 ** 月 ** 日

事故地點：

診斷時間：**** 年 ** 月 ** 日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

**** 年 ** 月 ** 日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：******

二、工傷認定需要提交的

出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。并提交下列材料：

1、《勞動合同書》復印件，或確立的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件;

3、醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書(或職業病診斷鑒定書);

4、兩人以上旁證證明(證人證言)

5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：

(1)因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》;個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證;

(3)屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明;

(4)屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書;借用或勞務輸入單位的事故調查報告;并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明;勞務輸出職工名單(需經雙方單位蓋章確認);

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明;

但我們國家的工傷認定申請書的內容當中，需要寫清楚的，包括申請人的姓名和職工的姓名，年齡，性別等基本的身份信息，其次就是事故發生的時間和事故發生的地點，以及診斷的具體情況，最后要給出診斷結論。

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