不少工傷事故當中，都會因為最后的賠償問題而產生糾紛。此時很多工傷職工能夠想到的解決方式就是訴訟，而向法院提起工傷賠償訴訟的，需要提供一份書面的起訴書。你知道工傷賠償起訴狀是怎么寫的嗎?律霸小編帶來一份范本，幫助你進行了解。

工傷賠償起訴狀

原告：XXX，男，39歲，現住在XX市XX路XX號，身份證號XXXXXXXXXX;

訴訟代理人：XX軍，XX事務所律師

被告：XXXX有限公司;

住所：XX市XX區XX路XX號;

法定代表人：羅XX;

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服XXX經濟技術開發區勞動爭議仲裁委員會X開勞仲案字(XX)第XX號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1.判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;

2.判令被告支付原告2008年1月至今的住院伙食費63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的醫療費用109萬元，其中超出工傷保險三個目錄的異體皮費40萬元，仿耳費8萬元，人工關節費15萬，瘢痕治療費20萬元，專家會診手術費4萬元，藥品費2萬元。后期本身手術費10萬元;

5.判令被告支付原告后期必要發生的手術相關費用485633.25元，伙食費457728.25，護理費16905元，營養費9000元，交通費2000元;

6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發的贍養費185300元，撫養費114600元;

7.判令被告支付原告工傷面目嚴重毀容賠償金10萬元;

8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險三個目錄的費用4萬元;

9.判令被告支付原告法律、法規規定的其他賠償金，以及單位破產后相應的經濟補償金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠醫療費拒絕醫院人工真皮手術，導致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴重，功能進一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴重等各項賠償金5萬元。

11.判令被告支付因繳納各項社會保險工資基數偏低補繳4993.22元，滯納金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發的其他疾病，如頸椎病、抑郁癥的醫療費用2萬元;

13.判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評定殘疾等級一年而錯失傷殘津貼調整差額148167.6元;

14.判令被告支付原告加班費16220.96元;

15.判令被告支付破產后的養老保險及醫療保險費用;

16.判令被告支付破產后的十年足額的工傷保險基金。

事實和理由

原告于2002年入職被告處工作，2004年在工作過程中受傷。被認定為工傷，勞動能力鑒定為二級傷殘，大部分護理依賴。2007年10月開始享受工傷保險待遇。在工傷保險認定及原告治療疾病的過程中，被告存在諸多失誤，給原告造成了重大損失。

1. 從原告入職之日起，未給原告發放加班費用，并從2011年10月起，沒有為原告續簽勞動合同;

2. 扣押原告傷殘補助金，拖欠原告的住院伙食費，沒有為原告辦理2012年工傷醫療費用的申報工作，拖欠醫院巨額治療費用，嚴重影響了原告的正常治療;

3. 拒絕承擔原告治療中超出工傷三個目錄但必須花費的治療費用，致使原告得不到應有的治療并引發并發癥，病情逐步惡化;

4. 遲延申報工傷職工評定傷殘等級一年，致使原告錯失了傷殘津貼的調整，使原告所享受的工傷待遇始終偏低。

2012年底，被告由于經營不善，已經開始做破產前的相關工作。為此，原告于2012年9月27日向廊坊經濟技術開發區勞動爭議仲裁委員會提起申訴，除要求被告支付所拖欠的費用外，另行支付必要的治療費和后期手術費，承擔由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時支付原告由于重度傷殘而產生的贍養費及撫養費。2012年11月29日，開發區仲裁委做出裁決，部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題：

1. 所裁決的部分數據基數不準，總數偏低。

第一項裁決稱“被訴人支付申訴人2011年10月至2012年9月期間未簽訂書面勞動合同的二倍工資共計21600元(1800x12=21600元)。”事實情況是，1800元的是原告2002年入職時月工資，2011年10月，原告的工資已經增長至3313.3元，計算雙倍工資應該以此為基數。所以此數額應該為39975.6元。

2. 所裁決的治療費用數額太少，無法支撐原告的正常治療。

第五項裁定要求被告酌情預先支付下一年度的治療費用20萬元，并待實際發生費用后按照實際數額核銷。實際上，被告現在已經拖欠醫院基本的治療費用12萬多。據中國人民解放軍309醫院權威專家診斷，原告現階段必要的醫療費用至少為109萬元。包括異體皮費、瘢痕治療費、整容費等各類費用。這些費用所包含的內容雖然超出了工傷保險三個目錄的范圍，但對原告來講，是有效且必要的治療。工傷保險立法的首要目的是保障工傷職工的醫療救治與經濟補償，促進工傷預防與職業康復。按照相關規定，被告應該承擔這些治療費用。但被告出于自身經濟利益考慮，已經明確拒絕承擔這些費用，致使原告錯過了最佳的治療時機和治療方案，其病情日益惡化。原告沒有經濟來源，難以墊付此筆費用。若被告不予支付，原告將不能進行有效的治療和康復，這違背了工傷保險條例的基本原則。

3. 裁決書沒有支持原告的合理訴求，不合法律規定。

《中華人民共和國安全生產法》第48條規定：“因生產安全事故受到損害的從業人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求。” 當初被告購買不合格的設備，致使操作過程中發生事故，原告身體受到嚴重傷害，成為二級殘疾，生活大部分無法自理，更無法履行贍養老人、撫養后代的義務。被告對此次事故的發生具有不可推卸的管理責任。原告的父母都已年過六旬，且身體殘疾，沒有經濟來源，沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊，也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際，其子剛剛3個月，急需父母關愛和撫養。原告是家庭中唯一的經濟來源。為了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的贍養費和撫養費，合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求，于法無據，不合情理。

相關信息表明，被告正在做企業破產的前期準備，私下處置和變賣了絕大部分資產。如果被告將企業資產全部轉移，原告將失去唯一的經濟來源。所以，原告提出的后期必要的治療費用，應該得到支持。但裁決書沒有予以支持，明顯于理不公。

鑒于此，原告依法提起訴訟，請求人民法院依法保護原告的合法權益。

此致

XX經濟技術開發區人民法院

具狀人：XXX

代理人：XXX

2012年12月14日

在書寫工傷賠償起訴狀的時候，有一些地方是需要當事人注意的，也就是法律規定的起訴狀的格式。另外，小編建議最好是委托專業律師來幫助你書寫起訴狀，這樣能夠避免遺漏訴訟請求，給當事人的利益造成損害。必要時，可以通過律霸網站委托你所在地區的專業律師。

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